GB/T 31596.4-2015 社会保险术语 第4部分：医疗保险

　　ICS 01. 040. 01 A 22

　　中 华 人 民 共 和 国 国 家 标 准

　　GB/T 31596.4—2015

　　社会保险术语 第 4 部分 : 医疗保险

　　Socialinsuranceterminology—Part4: Medicalinsurance

　　2015-06-02发布 2016-01-01实施

　　中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局中 国 国 家 标 准 化 管 理 委 员 会

　　发

　　布

　　GB/T 31596.4—2015

　　GB/T 31596.4—2015

　　前 言

　　GB/T 31596《社会保险术语》分为 6个部分 :

　　— 第 1部分 :通用 ;

　　— 第 2部分 :养老保险 ;

　　— 第 3部分 :失业保险 ;

　　— 第 4部分 : 医疗保险 ;

　　— 第 5部分 :工伤保险 ;

　　— 第 6部分 :生育保险 。

　　本部分为 GB/T 31596的第 4部分 。

　　本部分按照 GB/T 1. 1—2009给出的规则起草 。

　　本部分由中华人民共和国人力资源和社会保障部提出 。

　　本部分由全国社会保险标准化技术委员会(SAC/TC474)归 口 。

　　本部分起草单位 :人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 、人力资源社会保障部医疗保险司 、中国医疗保险研究会 、中国人民大学 。

　　本部分主要起草人 :吴光 、曹霞 、熊先军 、仇雨临 、李静湖 、王国栋 、樊卫东 、黄华波 、孙丽平 、王芳琳 、李淑春 、段政明 、王丽莉 、张杰 、马勇 、李朝 。

　　社会保险术语 第 4 部分 : 医疗保险

　　1 范围

　　GB/T 31596的本部分界定了基本医疗保险制度 、医疗保险对参保人管理 、医疗保险对医药服务的管理 、医疗保险支付管理 、医疗保险管理服务组织等方面的术语和定义 。

　　本部分适用于基本医疗保险领域管理 、服务 、学术研究和国际交流 。

　　2 基本医疗保险制度

　　2. 1

　　基本医疗保险 basicmedicalinsurance

　　国家立法实施的 ,通过参保人 、用人单位和政府等多方筹资形成基金 ,对参保人因患病而就医诊疗时提供资金支持 , 以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度 。

　　注 : 基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度 、新型农村合作医疗制度 、城镇居民基本医疗保险制度 。

　　[GB/T 31596. 1—2015,定义 2. 3] 2.2

　　职工基本医疗保险 basicmedicalinsurancescheme foremployees

　　国家立法实施的 ,面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员 , 由用人单位和在职职工双方共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度 。

　　2.3

　　城镇居民基本医疗保险 basicmedicalinsurancescheme forurban residents

　　国家立法实施的 ,面向不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民 , 以个人缴费和政府补助相结合进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度 。

　　2.4

　　新型农村合作医疗 new ruralcooperativemedicalcaresystem

　　新农合

　　国家立法实施的 ,面向农村居民 , 以个人 、集体和政府多方筹资形成基金以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度 。

　　2.5

　　城乡居民基本医疗保险 basicmedicalinsurancescheme forurban and ruralresidents

　　将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合而成的 ,统一面向不属于职工基本医疗保险(2. 2)覆盖范围的城乡居民的社会保险制度 。

　　2.6

　　基本医疗保险基金 basicmedicalinsurance fund

　　按照法律规定 , 由参加医疗保险的用人单位和个人缴纳规定数量的医疗保险费 ,加上政府财政补贴以及利息收入等汇集而成的 、为参保人提供基本医疗保障的专项资金 。

　　2.7

　　基本医疗保险统筹基金 socialpoolingfund ofbasicmedicalinsurance

　　基本医疗保险基金(2. 6)中 , 由扣除个人账户资金后剩余的资金及其利息收入等汇集而成的基金 ,

　　GB/T 31596.4—2015

　　主要用于按一定比例和参保人共同负担政策范围内的医疗费用 。

　　2. 8

　　基本医疗保险个人账户 individualaccountofbasicmedicalinsurance

　　医疗保险经办机构(6. 1)按照国家规定为参保人以其个人名义建立的医疗保险账户 ,账户资金来源于个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费的一定比例 , 以支付应由参保人个人负担的政策范围内的医疗费用 。

　　2.9

　　医疗保险基金预算 budgetformedicalinsurance fund

　　根据国家社会保险和预算管理法律法规建立 , 由本级人民政府批准 ,反映医疗保险基金收支的年度计划 。

　　2. 10

　　医疗保险基金预算管理 budgetary managementformedicalinsurance fund

　　医疗保险经办机构(6. 1)通过基金预算的编制 、执行 、调整和决算等环节 ,对医疗保险基金运行的全过程进行的监督和管理 。

　　2. 11

　　门诊统筹 risk poolingforoutpatientservices

　　由基本医疗保险统筹基金(2. 7)为参保人门诊基本医疗服务提供资金支持的一种制度安排 。

　　2. 12

　　基本医疗保险关系转移接续 transferand continuation ofbasicmedicalinsurancerelations

　　基本医疗保险(2. 1)参保人在发生参保制度类型变更 、不同统筹地区间流动的情况时 , 为保障其基本医疗保险(2. 1)关系能够顺畅衔接 , 医疗保险管理部门为其办理基本医疗保险(2. 1) 关系变更 、转移和接受的过程 。

　　3 医疗保险对参保人管理

　　3. 1 参保人费用支付管理

　　3. 1. 1

　　起付标准 thedeductible

　　起付线

　　基本医疗保险统筹基金(2. 7)对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点 ,在该起点以下的医疗费用 ,基本医疗保险统筹基金(2. 7)不予支付 。

　　3. 1.2

　　统筹基金年度最高支付限额 annualceilingforpaymentofsocialpoolingfund

　　封顶线

　　基本医疗保险统筹基金(2. 7)对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额 。

　　3. 1.3

　　共付比例 co-insurancerate

　　参保人所发生的在起付标准(3. 1. 1)以上 、基本医疗保险统筹基金(2. 7)最高支付限额以下且属于政策范围内的医疗费用 , 由基本医疗保险统筹基金(2. 7)和参保人分别承担的比例 。

　　3. 1.4

　　个人自付 out-of-pocketpayment

　　实际发生的医疗费 用 中 , 按 照 有 关 规 定 属 于 基本 医疗保 险(2. 1) 支 付 范 围 而 由 个 人 部 分 支 付 的

　　费用 。

　　3. 1.5

　　个人自费 expenseofservicesnotcovered bybasicmedicalinsurance

　　实际发生的医疗费用中 ,按照有关规定不属于 基本医疗保险(2. 1) 支付范围而由个 人 全 部 支 付 的费用 。

　　3.2 参保人保障范围管理

　　3.2. 1

　　基本医疗保险药品目录 druglistofbasicmedicalinsurance

　　保证基本医疗保险(2. 1)参保人基本治疗需要 , 由基本医疗保险基金(2. 6)支付费用的药品范围 。 3.2.2

　　基本医疗保险诊疗项目目录 diagnosisand treatmentlistofbasicmedicalinsurance

　　保证基本医疗保险(2. 1)参保人基本诊疗需要 , 由基本医疗保险基金(2. 6) 支付费用的诊疗项 目和医用耗材的范围 。

　　3.2.3

　　基本医疗保险医疗服务设施标准 the basic medicalinsurance’s standard on facilities for medical servicesand theirpayments

　　保证基本医疗保险(2. 1)参保人基本医疗需要 , 由基本医疗保险基金(2. 6) 支付的 ,参保人在接受诊断 、治疗和护理过程中必需的服务设施及其费用支付范围 。

　　3.3 参保人就医行为管理

　　3.3. 1

　　异地就医 medicaltreatmentin non-residentplace

　　基本医疗保险(2. 1)参保人在参保统筹地区以外发生的就医行为 。

　　3.3.2

　　基本医疗保险等待期 waitingperiod ofbasicmedicalinsurance

　　从参保人首次缴费或中断缴费后补缴之 日 ,到基本医疗保险统筹基金(2. 7)履行支付责任之 日 的时间间隔 。

　　4 医疗保险对医药服务的管理

　　4. 1

　　定点医疗机构 contracted medicalinstitution

　　协议医疗机构

　　经医疗保险行政管理部门进行审核获得定点资格 ,并与医疗保险经办机构(6. 1) 签订服务协议 , 为基本医疗保险(2. 1)参保人提供医疗服务的医疗机构 。

　　4.2

　　定点零售药店 contracted retailpharmacy

　　协议零售药店

　　由医疗保险行政管理部门进行审核获得定点资格 ,并与医疗保险经办机构(6. 1) 签订服务协议 , 为基本医疗保险(2. 1)参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店 。

　　4.3

　　定点医疗机构医疗服务协议 medicalservicesagreementbetween contracted medicalinstitution and

　　medicalinsuranceadministration

　　医疗保险经办机构(6. 1)与定点医疗机构(4. 1)签订的 ,用于规范双方权利 、义务及违约处理等办法的专门合约 。

　　4.4

　　定点零售药店服务协议 servicesagreementbetween contracted retailpharmacy and medicalinsur-

　　anceadministration

　　医疗保险经办机构(6. 1)与定点零售药店(4. 2)签订的 ,用于规范双方权利 、义务及违约处理等办法的专门合约 。

　　4.5

　　定点医疗机构分级管理 classfied managementon contracted medicalinstitutions

　　医疗保险经办机构(6. 1)按定点医疗机构医疗保险服务和政策执行情况 ,将其分为若干等级进行管理的行为 。

　　4.6

　　医疗费用审核 examination and verification ofmedicalexpenses

　　医疗保险经办机构(6. 1)根据国家有关基本医疗保险(2. 1) 的法律 、法规 、政策等对参保人发生的医疗费用进行审查 、核实 , 以确认基本医疗保险基金(2. 6)及参保人应支付的费用 。

　　4.7

　　定点医疗机构考核 evaluation ofthecontracted medicalinstitution

　　医疗保险经办机构(6. 1)根据一定的标准 ,对定点医疗机构(4. 1) 在协议有效期内所提供医疗服务 、执行医疗保险政策及履行医疗服务协议的情况进行评价 。

　　4. 8

　　定点零售药店考核 evaluation ofthecontracted retailpharmacy

　　医疗保险经办机构(6. 1)根据一定的标准 ,对定点零售药店(4. 2) 在协议有效期内提供药品服务 、执行医疗保险政策及履行医疗服务协议的情况进行评价 。

　　5 医疗保险支付管理

　　5. 1 支付制度

　　5. 1. 1

　　支付制度 paymentsystem

　　医疗保险关于医疗费用预算 、付费方式(5.2. 1) 、结算办法(5.3. 1)等一系列内容的总称 。

　　5.2 医疗保险付费管理

　　5.2. 1

　　付费方式 paymentmethods

　　医疗保险经办机构(6. 1)与定点医疗机构(4. 1) 根据不同医疗服务的性质和特征 ,将医疗服务划分为不同的付费单元并确定付费标准的措施 。

　　5.2.2

　　总额预算 globalbudgeting

　　总额控制

　　医疗保险经办机构(6. 1) 根 据 年 度 医 疗 保 险 基 金 收 支 预 算 , 对 基本 医疗保 险(2. 1) 定点 医疗机构

　　(4. 1)和定点零售药店(4. 2)付费实行总额控制的管理行为 。

　　5.2.3

　　按项目付费 fee-for-service

　　医疗保险经办机构(6. 1)及参保人员 ,按各服务项 目 的收费标准或价格和实际服务量 , 向定点医疗机构(4. 1)支付医疗费用的方式 。

　　5.2.4

　　按人头付费 capitation

　　医疗保险经办机构(6. 1)按协议规定的时间(一月 、一季度或一年) ,根据定点医疗机构(4. 1) 服务的参保人数和每个人的支付定额标准 , 向定点医疗机构(4. 1)支付费用 ,定点医疗机构(4. 1) 按协议规定提供医疗服务的费用支付方式 。

　　5.2.5

　　按床日付费 perdiem payment

　　医疗保险经办机构(6. 1)按照住院参保人员每住院一天(一个床日)确定一个定额付费标准 ,并按参保人员实际住院天数向定点医疗机构(4. 1)支付医疗费用的方式 。

　　5.2.6

　　按病种组付费 diagnosis-related group (DRG) payment

　　按病种付费

　　疾病诊断相关分类付费

　　医疗保险经办机构(6. 1)根据国际疾病诊断分类标准 ,将住院患者的疾病按诊断 、年龄和性别分为若干组 ,每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症 、并发症分为若干级 ,对每一组不同级别都分别制定相应的费用支付标准 ,按此标准向定点医疗机构(4. 1)支付医疗费用的方式 。

　　5.3 结算管理

　　5.3. 1

　　结算办法 settlementmethods

　　医疗保险经办机构(6. 1)根据与定点医疗机构(4. 1) 的协议 ,在医疗服务发生后 ,按照预算办法 、付费方式(5.2. 1)及其标准 、医疗服务量及监督检查结果 ,将资金拨付给定点医疗机构(4. 1) 和定点零售药店(4. 2)的方法 。

　　5.3.2

　　直接结算 real-timesettlement

　　即时结算

　　参保人按医疗保险规定向定点医疗机构(4. 1) 、定点零售药店(4. 2) 支付个人负担费用 ,其他由医疗保险基金支付的部分由医疗保险经办机构(6. 1)进行结算 。

　　5.3.3

　　零星报销 reimbursementofthepre-paid

　　因特殊原因 ,参保人员医疗费用未能直接结算(5. 3. 2) ,先由参保人员个人垫付 ,再向医疗保险经办机构(6. 1)办理报销手续的行为 。

　　5.3.4

　　异地结算 settlementin non-residentplace

　　参保人在统筹地区以外发生的医疗费用 , 由医疗保险经办机构(6. 1) 与异地定点医疗机构(4. 1) 和定点零售药店(4. 2)进行结算的行为 。

　　5.3.5

　　结算周期 billing cycle

　　医疗保险经办机构(6. 1)从收到结算申请人申请 ,到向其拨付结算资金的时间间隔 。

　　6 医疗保险管理服务组织

　　6. 1

　　医疗保险经办机构 medicalinsuranceadministration

　　负责承办医疗保险参保登记 、个人权益记录 、基金征缴 、管理和支付 、定点医药机构管理 、提供咨询服务等业务的组织 。

　　索 引

　　汉语拼音索引

　　A

　　按病种组付费 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 5.2.6

　　按病种付费 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 5.2.6

　　基本医疗保险医疗服务设施标准 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 3.2.3基本医疗保险诊疗项目目录 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 3.2.2疾病诊断相关分类付费 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 5.2.6即时结算 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 5.3.2结算办法 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 5.3. 1

　　英文对应词索引

　　A

　　M