GB/T 43640-2024 听觉功能障碍法医临床鉴定技术规范

　　ICS 07. 140 CCS C 06

　　中 华 人 民 共 和 国 国 家 标 准

　　GB/T 43640—2024

　　听觉功能障碍法医临床鉴定技术规范

　　Technicalspecification for forensicclinicalidentification ofhearingdysfunction

　　2024-03-15发布 2024-07-01实施

　　国家市场监督管理总局国家标准化管理委员会

　　

　　发

　　

　　布

　　GB/T 43640—2024

　　目 次

　　前言 Ⅲ

　　1 范围 1

　　2 规范性引用文件 1

　　3 术语和定义 1

　　4 缩略语 1

　　5 鉴定原则 2

　　5. 1 基本原则 2

　　5. 2 结果评价原则 2

　　6 鉴定要求 2

　　6. 1 鉴定时机 2

　　6. 2 鉴定步骤 2

　　7 检验与评估方法 3

　　7. 1 耳部检查 3

　　7. 2 听觉功能检测 3

　　7. 3 评估听觉功能障碍程度 3

　　附录 A (规范性) 听觉功能检测实验室规范 5

　　A. 1 环境要求 5

　　A. 2 仪器要求 5

　　A. 3 检测方法 6

　　附录 B (规范性) 与听觉功能障碍鉴定有关的常见损伤与疾病 12

　　B. 1 损伤性听觉功能障碍 12

　　B. 2 与听觉功能障碍有关的一些耳科疾病 14

　　参考文献 17

　　Ⅰ

　　GB/T 43640—2024

　　前 言

　　本文件按照 GB/T 1. 1—2020《标准化工作导则 第 1部分 :标准化文件的结构和起草规则》的规定起草 。

　　请注意本文件的某些内容可能涉及专利 。本文件的发布机构不承担识别专利的责任 。

　　本文件由中华人民共和国司法部提出并归 口 。

　　本文件起草单位 : 司法鉴定科学研究院 、四川大学 、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 、解放军总医院 。

　　本文件主要起草人 :杨小萍 、陈芳 、刘霞 、范利华 、邓振华 、李华伟 、冀飞 、王云峰 。

　　Ⅲ

　　GB/T 43640—2024

　　听觉功能障碍法医临床鉴定技术规范

　　1 范围

　　本文件确立了听觉功能障碍法医临床鉴定的原则 ,规定了鉴定要求 ,描述了听觉功能检测和评估的具体方法 。

　　本文件适用于各类人体损伤案件中涉及听觉功能障碍的法医临床鉴定 。

　　2 规范性引用文件

　　下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款 。其中 , 注 日期的引用文件 ,仅该日期对应的版本适用于本文件 ;不注日期的引用文件 ,其最新版本(包括所有的修改单) 适用于本文件 。

　　GB/T 7582 声学 听阈与年龄关系的统计分布

　　GB/T 16296. 1 声学 测听方法 第 1部分 :纯音气导和骨导测听法

　　SF/T 0112 法医临床影像学检验实施规范

　　3 术语和定义

　　GB/T 16296. 1 界定的以及下列术语和定义适用于本文件 。

　　3. 1

　　听阈 hearingthreshold

　　在规定的条件下 ,在重复试验中做出正确察觉反应能达到预定百分数的最低声压级或振动力级 。注 : 预定百分数常取为 50% 。

　　3.2

　　纯音听力级 hearinglevelofa pure tone;HL ofa pure tone

　　在规定的频率 ,采用规定类型的换能器 , 以规定的佩戴方式 , 由换能器在规定的耳模拟器或力耦合器中产生的声压级或振动力级 ,减去相应的基准等效阈声压级或基准等效阈振动力级 。

　　3.3

　　纯音听阈级 hearingthreshold levelforpure tone

　　在规定的频率 ,对规定类型的耳机 ,用听力级表示给定耳在此频率的听阈 。

　　3.4

　　听觉功能障碍 hearingdysfunction

　　由于损伤或疾病等各种原因导致听觉系统解剖结构完整性遭受破坏 , 出现的听觉功能减退或丧失 。 3.5

　　听觉功能障碍法医临床鉴定 forensicclinicalidentification ofhearingdysfunction

　　运用法医临床学 、耳科学 、听力学的理论和技术进行耳部检查与听觉功能检测与评定 。

　　4 缩略语

　　下列缩略语适用于本文件 。

　　1

　　GB/T 43640—2024

　　CT: 电子计算机断层扫描(Computed Tomography)

　　MRI:核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging)

　　OAE:耳声发射(Otoacoustic Emissions)

　　DPOAE: 畸变产物耳声发射(Distortion ProductOtoacoustic Emissions)

　　ABR: 听性脑干反应(Auditory Brainstem Response)

　　AERP: 听觉相关电位(Auditory EventRelated Potentials)

　　ASSR: 听性稳态反应(Auditory Steady State Response)

　　5 鉴定原则

　　5. 1 基本原则

　　运用法医临床学 、耳科 学 、听 力 学 的 理 论 和 技 术 进 行 耳 部 检 查 与 听 觉 功 能 检 测 , 结 合 司 法 鉴 定 实践 ,综合分析 、评定听觉功能水平 。

　　5.2 结果评价原则

　　综合临床诊疗和法医临床检验结果 ,认定损伤致听觉功能障碍并评价其功能障碍程度的原则如下 :

　　a) 检验所见的功能障碍与原发性损伤或者因损伤引起的并发症 、后遗症的性质 、程度相吻合 ;

　　b) 排除自身原有损伤 、疾病或病理基础的影响 。

　　6 鉴定要求

　　6. 1 鉴定时机

　　听觉功能障碍的鉴定应在损伤 90 d~ 180 d后 ,或者在医疗终结后听觉功能障碍程度相对稳定时进行 。

　　6.2 鉴定步骤

　　6.2. 1 听觉功能障碍检测与评估

　　听觉功能障碍检测与评估应包括以下核心内容 :

　　a) 各项听觉功能检测的具体方法(按附录 A 的要求) ;

　　b) 当存在夸大聋或伪聋时 ,用客观测听法评估听觉功能障碍 , 以获取实际的听觉功能水平 ;

　　c) 取 0. 5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz 4个频率气导听阈级的平均值评估听觉功能障碍程度 。

　　6.2.2 确定损伤基础

　　听觉功能障碍鉴定应先根据以下几方面情况确定损伤基础(参见附录 B) :

　　a) 存在明确的耳部和/或头部外伤史 ;

　　b) 伤后出现与听觉功能障碍相关的临床表现 ;

　　c) 耳部和/或头部影像学检查了解外耳 、中耳 、内耳和/或颅内听觉中枢有无损伤情况 。

　　6.2.3 判定因果关系

　　在司法鉴定实践中 , 听觉功能障碍的原因可因损伤所致 ,亦可因既往损伤或疾病所致 ,或由损伤与既往损伤或疾病共同作用所致 。鉴定时应分析可致听觉功能障碍的既往损伤或疾病(参见附录 B) ,并判定损伤 、既往损伤或疾病各自在听觉功能障碍后果中的原因力大小(参照 SF/T 0095) 。

　　2

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　　7 检验与评估方法

　　7. 1 耳部检查

　　7. 1. 1 耳部一般检查

　　耳部一般检查的内容包括 :

　　a) 耳廓 :观察耳廓的形态 ,有无新鲜损伤 ,有无缺损 、瘢痕 、畸形 ,及双侧耳廓是否对称 ;

　　b) 乳突与耳周 :观察乳突与耳周有无红肿 、瘢痕 ,并按压双侧乳突询问有无压痛 ;

　　c) 外耳道 :观察外耳道是否通畅 ,有无耵聍和异常分泌物 ,有无新鲜损伤 ,有无狭窄 、塌陷等 ;

　　d) 鼓膜 :观察鼓膜的颜色 、透明度 , 以及是否完整 ,有无钙化灶 ,有无鼓膜穿孔 ,若有鼓膜穿孔需描述鼓膜穿孔的位置 、形态 、大小及穿孔边缘是否有出血 , 以及鼓室内的情况 。

　　7. 1.2 耳内镜检查

　　耳内镜检查的重点为 :

　　a) 外耳道 :观察外耳道内有无异常分泌物 ,外耳道壁有无红肿 、擦伤 、裂伤等 ;

　　b) 鼓膜 :观察内容见 7. 1. 1 d) ,行鼓膜照相或/和鼓膜摄像 。

　　7. 1.3 耳部影像学检验

　　按照 SF/T 0112对耳部与头部进行影像学(CT/MRI等)检验 。

　　7.2 听觉功能检测

　　7.2. 1 主观测听法

　　纯音听阈级检测宜按照 A. 3. 2进行检测 。

　　7.2.2 客观测听法

　　临床鉴定常用的客观测听法包括 。

　　a) 声导抗 :包括鼓室导抗图和声反射阈 、声反射衰减试验等检测 ,可评判中耳功能及第 Ⅶ 、第 Ⅷ对颅神经功能状态 。宜按照 A. 3. 3进行检测 。

　　b) OAE:本文件推荐 DPOAE。宜按照 A. 3. 4进行检测 。

　　c) 听觉诱发电位检测 :本文件推荐 ABR、40 Hz AERP、ASSR等方法 。宜按照 A. 3. 5进行检测 。

　　7.3 评估听觉功能障碍程度

　　7.3. 1 概述

　　听觉功能障碍程度可用听阈级表示 , 听阈级评估包括声强与频率 ,应用客观测听法评估听觉功能障碍 ,对听觉诱发电位反应阈进行实验室校正和年龄修正 。

　　7.3.2 频率要求

　　应取 0. 5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz 4个言语频率气导听阈级的平均值评估听觉功能障碍程度 。

　　7.3.3 实验室校正

　　按照 A. 3. 5. 2对听觉诱发电位检测得出的反 应 阈 值 进 行 实 验 室 校 正 , 得 出 行 为 听 阈 级(即 预 估 听

　　3

　　GB/T 43640—2024

　　阈级) 。

　　7.3.4 年龄修正

　　按照 GB/T 7582的要求对纯音听阈级和校正后的预估听阈级进行年龄修正 。

　　7.3.5 计算方法

　　用纯音听阈级和听觉诱发电位反应阈评估听阈的方法有所不同 。

　　a) 用纯音听阈级检测结果评估时 ,将经年龄修正后的 0. 5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz 4 个言语频率纯音气导听阈级直接进行相加 ,再除以 4得出的平均值即为纯音听阈级 。

　　注 1: 行纯音听阈级检测时 ,某一频率最大输出声强引不出反应时 , 以该最大声输出声强级作为该频率纯 音 气 导 听阈值 。

　　b) 用有频率特性的听觉诱发电位检测(40 Hz AERP、ASSR)获得的 4 个言语频率气导反应阈评估时 ,应将经过实验室校正和年龄修正后得出的预估听阈值进行相加 ,再除以 4得出的平均值即为预估听阈级 。

　　注 2: 行 40 Hz AERP、ASSR检测时 ,某一频率最大输出声强引不出反应波形时 , 以该最大输出声强级作为反应阈 。

　　c) 在无法完整获得 0. 5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz 4 个 言 语 频 率 听 觉 诱 发 电 位 反 应 阈 时 , 可 用ABR反应阈代替 2 kHz与 4 kHz2个频率的反应阈 ,用 40 Hz AERP检测 0. 5 kHz、1 kHz气导反应阈 ,将上述反应阈值行实验室校正和年龄修正后得出的预估听阈值进行相加 ,再除以 4得出的平均值为预估听阈级 。

　　注 3: 当 40 Hz AERP某一频率或 ABR最大输出声强引不出反应波形时 , 以该最大输出声强级作为反应阈 。

　　4

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　　附 录 A

　　(规范性)

　　听觉功能检测实验室规范

　　A. 1 环境要求

　　听觉功能检测实验室的环境噪声对检测结果有直接影响 。 为确保检测结果的准确可靠 , 听觉功能检测实验室应满足以下要求 :

　　a) 进行听觉功能障碍法医学鉴定的检测实验室具备 :纯音听力计 、声导抗仪 、耳声发射仪 , 以及听觉诱发电位仪 ;

　　b) 纯音听阈级 、声导抗 、耳声发射检测在隔声室内进行 , 最大允许环境噪声级符合 GB/T 7583、 GB/T 16296. 1、以及 JJF 1191的规定 ,结果以 dB HL表示 ;

　　c) 听觉诱发电位检测在有电磁屏蔽的隔声室内进行 , 以消除电磁波的干扰 ,建议用铜网屏蔽高频电磁波和铁板屏蔽低频电磁波 ,接地线电阻 ≤2Ω, 隔声要求同 A. 1 b) 。

　　A.2 仪器要求

　　A.2. 1 纯音听力计

　　应选择诊断型听力计(1型 ~ 3 型) ,筛选/监测用听力计(4型) 不适用于法医临床鉴定 。纯音听力计技术指标符合 GB/T 7341. 1要求 ,其安全性能符合 GB/T 9706. 1要求 。

　　固定频率听力计应具有的检测频率及其压耳式耳机和骨导振荡器的听力级值的最小范围见表 A. 1。

　　表 A. 1 固定频率听力计应提供的频率及听力级范围的最低要求

　　听力级/dB

　　频率/Hz

　　1 型

　　2 型

　　3 型

　　气导

　　骨导

　　气导

　　骨导

　　气导

　　骨导

　　125

　　70

　　—

　　60

　　—

　　—

　　—

　　250

　　90

　　45

　　80

　　45

　　70

　　35

　　500

　　120

　　60

　　110

　　60

　　100

　　50

　　750

　　120

　　60

　　—

　　—

　　—

　　—

　　1 000

　　120

　　70

　　110

　　70

　　100

　　60

　　1 500

　　120

　　70

　　110

　　70

　　—

　　—

　　2 000

　　120

　　70

　　110

　　70

　　100

　　60

　　3 000

　　120

　　70

　　110

　　70

　　100

　　60

　　4 000

　　120

　　60

　　110

　　60

　　100

　　60

　　6 000

　　110

　　50

　　100

　　—

　　90

　　—

　　8 000

　　100

　　—

　　90

　　—

　　80

　　—

　　仪器应按 JJG 388要求定期(不超过 1 年)检定 。

　　5

　　GB/T 43640—2024

　　A.2.2 声导抗仪

　　声导抗仪技术指标应符合 GB/T 7341. 5 中 1 型与 2 型的要求 ,可进行鼓室导抗 、同侧和对侧声反射 、声反射衰减试验 。频率范围满足 0. 5 kHz~ 4 kHz,声反射同侧给声最大输出声强应满足 :0. 5 kHz达 110dB HL,1 kHz及 2 kHz达 115dB HL,4 kHz达 100dB HL;声反射对侧给声最大输出声强应满足 :0. 5 kHz、1 kHz及 2 kHz达 120 dB HL,4 kHz达 115 dB HL。

　　仪器应按 JJG 991要求定期检定 。

　　A.2.3 耳声发射仪

　　本文件推荐具有频率特性的 DPOAE,频率范围至少满足 0. 5 kHz~ 6 kHz。

　　仪器应按照 JJF 1289的要求定期校准 。

　　A.2.4 听觉诱发电位仪

　　听觉诱 发 电 位 仪 应 能 进 行 ABR、40 Hz AERP 或/和 ASSR 等 检 测 项 目 , 能 将 dB SPL 转 换 为dB nHL,40HzAERP与 ASSR检测项目的刺激声最大输出强度在 115dB nHL 以上 , 以确保使用客观测听法获得的反应阈评估的预估听阈级在 91 dB eHL 以上 。

　　仪器应按照 JJF 1579的要求定期校准 。

　　A.3 检测方法

　　A.3. 1 检测前准备

　　检测前应了解耳部或头部外伤史 ,耳部一般检查参见 7. 1. 1,清除外耳道耵聍 ,确保外耳道通畅 。

　　A.3.2 纯音听阈级检测

　　A.3.2. 1 概述

　　纯音气导和骨导听阈级检测是听力学最基础的技术 ,也是了解听敏度最基本的方法 。

　　该检测结果受被鉴定人主观意识与行为配合的影响 。

　　A.3.2.2 检测方法、步骤和注意事项

　　纯音听阈级检测的方法 、步骤和注意的问题包括 :

　　a) 检测方法 、步骤和要求应按照 GB/T 16296. 1进行 ;

　　b) 为获得可靠的检测结果 , 检测前应给予被鉴定人关于检测相关步骤和要求充分 、无歧义的指导 ,使其充分理解 ,尽量配合 ;

　　c) 检测前应使被鉴定人摘下眼镜 、头饰 、助听器 ;

　　d) 换能器(耳机和骨振荡器)位置应正确 ,与耳部 、乳突或头颅接触应妥帖 ;

　　e) 气导检测频率至少应包括 0. 25kHz、0. 5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz、8 kHz;骨导检测频率至少应包括 0. 25 kHz、0. 5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz;

　　f) 检测过程中注意观察是否有夸大听觉功能障碍程度或伪聋的情形 ;

　　g) 检测结果可用表或纯音听力图的形式表示 。

　　A.3.2.3 结果分析

　　按照 7. 3. 5 a)计算纯音气导听阈级 ,对检测结果进行分析 :

　　a) 纯音气导听阈级 ≤25dB HL,提示听觉功能在正常范围 ;

　　6

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　　b) 纯音气导听阈 级 ≥26 dB HL, 重 复 检 测 一 次 ; 两 次 检 测 结 果 均 ≥26 dB HL, 提 示 听 觉 功 能异常 ;

　　c) 对纯音气导听阈 级 提 示 听 觉 功 能 异 常 者 , 特 别 是 已 达 到 相 关 鉴 定 标 准 的 最 低 标 准 数 值 以 上者 ,应按照 A. 3. 3~A. 3. 5逐项完成客观测听项 目 。

　　注 :《人体损伤程度鉴定标准》及《人体损伤致残程度分级》最低标准数值为 41 dB HL。

　　A.3.3 声导抗检测

　　A.3.3. 1 概述

　　声导抗检测是客观检测中耳传音系统的生物物理学方法 ,可评判中耳功能及第 Ⅶ 、第 Ⅷ对脑神经功能状态 。检测步骤和内容包括鼓室导抗图 、声反射阈及声反射衰减试验 。

　　A.3.3.2 检测步骤和内容

　　A.3.3.2. 1 鼓室导抗图

　　鼓室导抗图(简称鼓室图)主要包含以下内容 :

　　a) 通常使用 226 Hz纯音作为探测音 ;

　　b) 峰值 :正常范围为 0. 3 mL~ 1. 6 mL;

　　c) 峰压 :峰顶对应的压强 , 即鼓室内压 ,正常范围在 ±100daPa之间 ;

　　d) 形态 :正常鼓室图曲线呈 “人 ”字形 ,其他有低峰型 、高峰型 、平坦形 、负压型 、切迹形 。 A.3.3.2.2 声反射阈

　　声反射阈是能引起声反射的最小刺激声级 ,检测内容包括 :

　　a) 检测频率为 0. 5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz;

　　b) 应分别检测双耳同侧声反射阈和对侧声反射阈 ;

　　c) 初始刺激声强度一般从纯音气导听阈级的阈上 85 dB开始 , 以 5 dB步距用下降或上升法确定声反射阈 。

　　A.3.3.2.3 声反射衰减试验

　　声反射衰减试验是用声反射阈上 10 dB的 0. 5 kHz或 1 kHz纯音持续刺激 10 s,得出声反射衰减图 。对于疑有蜗后损伤或病变者 ,应进行声反射衰减试验 。

　　A.3.3.3 结果分析

　　A.3.3.3. 1 鼓室图

　　鼓室图可反映鼓膜与鼓室病变或损伤 ,并有助于判断咽鼓管功能 。根据鼓室图的峰值 、峰压和形态判断鼓室图类型 :

　　a) A 型 :正常型 ;

　　b) As型 :低峰型 ;

　　c) Ad型 :高峰型 ;

　　d) B 型 :平坦型 ;

　　e) C型 :负压型 ;

　　f) D 型 :切迹型 。

　　7

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　　A.3.3.3.2 声反射阈

　　声反射阈检测结果有助于听觉功能障碍的定性与定位诊断 :

　　a) 声反射阈引出提示听骨链完善 ,活动良好 ,声反射弧完整 ,是中耳传音功能正常的指标 ;

　　b) 声反射阈未引出 则 提 示 多 种 情 况 , 可 能 存 在 中 等 度 以 上 的 听 力 障 碍 、中 耳 病 变 、面 神 经 损 伤等 ,应根据具体情况进行分析 ;

　　c) 重振现象 :纯音气导听阈级与声反射阈之差小于 60 dB为重振现象阳性 ,提示耳蜗病变 。 A.3.3.3.3 声反射衰减试验

　　正常人声反射保持在稳定水平 ,无衰减现象 。 当声反射在 5 s 内振幅减少 50%时 ,声反射衰减试验呈阳性 ,提示蜗后损伤或病变 。

　　A.3.4 DPOAE

　　A.3.4. 1 概述

　　OAE是一种产 生 于 耳 蜗 、经 听 骨 链 及 鼓 膜 传 导 释 放 入 外 耳 道 的 音 频 能 量 , 其 分 类 较 多 , 其 中DPOAE具有准确的频率特性 ,故本文件推荐使用该方法 。

　　A.3.4.2 检测前准备

　　A.3.4.2. 1 被鉴定人的准备

　　检测前应先对被鉴定人进行纯音听阈级和声导抗检测 , 了解主观听觉功能水平及中耳功能情况 。

　　A.3.4.2.2 仪器参数的准备

　　DPOAE检测仪的技术参数选择应满足以下要求 :

　　a) 采用带通滤波 、平均叠加和锁相放大等技术降低干扰噪声 ;

　　b) 选择原始音频率比 f2/f1 为 1. 2,可诱发出最大 DPOAE反应 ;

　　c) 两个原始音的强度模式推荐非对称方案(L1>L2) ,L1为 65 dB SPL,L2为 55 dB SPL;

　　d) 检测频率范围为 0. 5 kHz~ 8 kHz。

　　A.3.4.3 检测时注意事项

　　DPOAE检测和记录时 ,环境 、被鉴定人及探头应满足以下条件 :

　　a) 在安静环境中检测 ,环境噪声控制在 30 dB(A计权声压级)以下 ;

　　b) 被鉴定人尽量保持安静和放松 ;

　　c) 确保探头在外耳道内耦合正确 ,使频响曲线平坦 。

　　A.3.4.4 结果分析

　　DPOAE检测结果的判断分析 :

　　a) 对 DPOAE检测结果的判断较容易 , 即将频谱中大于背景噪声 3 dB 的谱 峰 判 定 为 DPOAE引出 ;

　　b) DPOAE引出 ,为正常结果 ,提示耳蜗外毛细胞功能良好 , 听觉功能正常 ;

　　c) DPOAE未引出 ,为异常结果 ,但存在多种可能情况 ,可提示耳蜗外毛细胞损伤或功能障碍 ,或中耳功能异常 ,或听觉功能障碍程度较严重 。

　　8

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　　A.3.5 听觉诱发电位检测

　　A.3.5. 1 概述

　　听觉诱发电位检测方法较多 ,本文件介绍以下几种目前常用于听觉功能障碍法医临床鉴定的方法 : ABR、40 Hz AERP、ASSR。

　　A.3.5.2 总体特性和要求

　　通常由听觉诱发电位检测得出的反应阈会高于纯音气导听阈级 ,两者的差值因检测方法 、频率 、各实验室的检测环境 、仪器以及听力障碍程度的不同而不同 。检测实验室应建立听觉诱发电位各项目 、各频率的反应阈值与纯音听阈级之间相关性的基础数据 ,获得该实验室各项目 、各频率反应阈与纯音气导听阈级之间的校正值(校正因子) ,根据此校正值对所检测的听觉诱发电位反应阈进行校正 。反应阈值经校正后等效为该频率的行为听阈级(即预估听阈级) 。

　　基层鉴定机构无实验室数据的 ,可参考相同仪器及检测环境实验室的校正值进行校正 。

　　A.3.5.3 基本步骤

　　以下基本步骤适用于听觉诱发电位各检测项 目 :

　　a) 先进行纯音听阈级 、声导抗 、DPOAE检测 ;

　　b) 嘱被鉴定人安静 、放松 ,仰卧于检查床上 ;

　　c) 将放置电极部位的皮肤予以脱脂 、去角质处理 ;

　　d) 采用纽扣电极线或银盘电极 ;

　　e) 放置电极 :记录电极放置于前额正中近发际处 ,参考电极放置于给声侧耳垂前内侧面 ,或给声侧乳突部 ,接地电极放置于鼻根处 ;

　　f) 检测电极间阻抗 ,任意一对电极间阻抗应<5kΩ;

　　g) 换能器的选择 :气 导 检 测 推 荐 用 插 入 式 耳 机 , 对 于 外 耳 畸 形 、耳 道 闭 锁 或 不 耐 受 插 入 式 耳 机者 ,可采用压耳式耳机 ;

　　h) 对侧掩蔽 :插入式耳机建议对侧耳(非刺激耳)予以低于刺激耳给声强度 60 dB的白噪声 ,压耳式耳机建议对侧耳(非刺激耳)予以低于刺激耳给声强度 40 dB的白噪声 , 以消除交叉反应 。

　　A.3.5.4 ABR

　　A.3.5.4. 1 概述

　　ABR检测不受被检测者意识状态的影响 ,短声(click) 刺激的 ABR 可评估从内耳至听觉脑干的听觉通路的完整性 ,主要反映 2 kHz~4 kHz频率范围的听敏度 ;短纯音(tone burst)或短音(tone pip)为刺激声的 ABR有频率特性 ,可以用于不同频率听阈评估 。

　　A.3.5.4.2 参数选择

　　技术参数分为刺激声参数和记录参数 :

　　a) 刺激声参数 :刺激声为短声(click) 、短纯音(tone burst)或短音(tone pip) ,刺激声相位交替 ,刺激速率为 21. 1 次/s;

　　b) 记录参数 :高通滤波 30 Hz~ 100 Hz,低 通 滤 波 1 000 Hz~ 3 000 Hz;扫 描 时 间 窗 宜 不 短 于15 ms;叠加次数 :1 024次 ~ 2 048次 。

　　9

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　　A.3.5.4.3 波形观察、记录

　　检测宜从听觉功能较好耳开始 ,初始声强一般为 80dB nHL,观察并记录波形 ,主要观察反应波 Ⅰ 、波 Ⅲ 、波 Ⅴ的形态 ,判断其是否分化良好 。常规重复一次以上 ,观察波形是否有较好的重复性 。

　　A.3.5.4.4 反应阈判定

　　自 80 dB nHL开始 , 以 5 dB nHL或 10 dB nHL为步距逐次降低检测声级 , 至刚能引出波 Ⅴ的刺激声级 , 即为波 Ⅴ反应阈 ,在波 Ⅴ反应阈及阈下 5 dB nHL处各重复记录一次 ,确定重复性好 。保留阈值下 5 dB nHL波 Ⅴ消失的波形 。

　　A.3.5.4.5 结果分析

　　短声(click)为刺激声时 ,ABR 阈值与 2 kHz~4 kHz的纯音行为听阈相关性好 ,与其他频率的纯音行为听阈相关性则较差 。短纯音(tone burst)或短音(tone pip) 为刺激声时 ,低频反应阈值与纯音行为听阈的相关性好 ,可以作为有频率特性的客观检测方法评估 0. 5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz 的纯音行为听阈 。

　　检测报告应包括刺激声种类 ,刺激声级和单位 ,波 Ⅰ 、波 Ⅲ 、波 Ⅴ潜伏期 、波间期数据及正常值 ,双耳波 Ⅴ反应阈值 。

　　A.3.5.5 40Hz AERP

　　A.3.5.5. 1 概述

　　40 Hz AERP具有频率特性 ,客观反映检测频率的听阈 。

　　A.3.5.5.2 参数选择

　　技术参数分为刺激声参数和记录参数 :

　　a) 刺激声参数 :刺激声类型为短音(tone pip)或短纯音(tone burst) ,刺激速率为 40次/s,频率为

　　0. 5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz;

　　b) 记录参数 :滤波范围为 100 Hz~ 3 000 Hz;扫描时间为 100 ms;叠加次数 :256次 ~ 1 024次 。 A.3.5.5.3 波形观察、记录

　　根据纯音听阈级检测结果予以阈上 40 dB nHL~ 60 dB nHL刺激声级 , 引出 4个间隔约 25 ms 的正弦波构成的一组反应波形 。常规重复一次 ,观察两次波形是否稳定 ,是否具有较好的重复性 。

　　A.3.5.5.4 反应阈判定

　　从 40 dB nHL~ 60 dB nHL开始 ,按升 5 dB nHL降 10 dB nHL直至刚能引出反应波形的刺激声级 ,为该频 率 的 反 应 阈 , 在 反 应 阈 及 阈 下 5 dB nHL 处 各 重 复 记 录 一 次 , 确 定 重 复 性 好 , 并 保 留阈 下5 dB nHL 正弦波消失的波形 。

　　注 : 在睡眠时 ,反应阈值较清醒时增高 。

　　A.3.5.5.5 检测报告

　　检测报告应包括刺激声 种 类 、刺 激 声 级 和 单 位 、各 检 测 频 率 的 反 应 阈 值 、与 纯 音 行 为 听 阈 的 校 正值 , 以及被检测时的状态(配合与否 ,安静 、清醒或睡眠等) 。

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　　A.3.5.6 ASSR

　　A.3.5.6. 1 概述

　　ASSR具有频率特性 ,检测频率范围为 250 Hz~ 8000 Hz,检测结果通过仪器客观判断 。

　　A.3.5.6.2 参数选择

　　技术参数分为刺激声参数和记录参数 :

　　a) 刺激声参数 :刺激信号的载波频率为 0. 5 kHz、1 kHz、2 kHz及 4 kHz 的纯音 ,调制频率范围为 75 Hz~ 110 Hz,一般设定调幅深度范围为 90% ~ 100% ,调频深度为 10% ;

　　b) 记录参数 :滤波带通范围为 30 Hz~ 300 Hz,开窗时间为 1 000 ms,叠加次数 1 024次 。 A.3.5.6.3 采集与记录

　　一般根据纯音听阈级检测结果 ,选择阈上 10 dB SPL~ 20 dB SPL,或者从 50 dB SPL~ 75 dB SPL开始 ,按升 5 dB SPL降 10dB SPL直至刚能引出反应波的刺激声强 , 即为该频率的反应阈 ,在反应阈及阈下 5 dB SPL处各重复一次 ,确定重复性好 ,并保留阈下 5 dB SPL反应波消失的检测记录 。

　　可双耳或单耳多个频率同时刺激 、采集 、记录 ;在确定反应阈值时 ,宜单耳 、单频率检测 。

　　A.3.5.6.4 检测报告

　　检测报告应包括刺 激 声 级 及 单 位 , 各 检 测 频 率 的 反 应 阈 图 。 被 检 测 人 检 测 时 的 状 态(清 醒 或 睡眠) ,宜提供反应阈与纯音听阈级之间的校正值 。

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　　附 录 B

　　(资料性)

　　与听觉功能障碍鉴定有关的常见损伤与疾病

　　B. 1 损伤性听觉功能障碍

　　B. 1. 1 概述

　　在司法鉴定实践中 ,常见的与听觉功能障碍有关的创伤包括 :外伤性鼓膜穿孔 、头部外伤(包括颞骨骨折或/和颅脑损伤) 、耳毒性药物性聋 、爆震伤 、噪声聋 、医源性损伤等 。此外 ,还有一些损伤与既往损伤或疾病共存的情形 ,如在原有慢性中耳炎基础上因头部外伤加重听觉功能障碍程度 ,或在原有听觉功能障碍基础上被打致外伤性鼓膜穿孔等 ,伤后主诉原有听觉功能障碍程度加重等 。

　　B. 1.2 外伤性鼓膜穿孔

　　外伤性鼓膜穿孔鉴定应满足以下要求 。

　　a) 有确证的可致外伤性鼓膜穿孔的耳部或头部外伤史 。

　　b) 外伤后表现 :耳痛 、耳闷 、耳鸣或吹风感 ,可伴有听觉功能障碍 。

　　c) 耳镜检查鼓膜照相或鼓膜摄像示新鲜外伤性鼓膜穿孔 ,或外伤性鼓膜穿孔逐渐愈合改变 。

　　d) 颞骨 CT检查提示中耳 、内耳未见明显异常 。

　　e) 听觉功能检测 。

　　外伤性鼓膜穿孔鉴定时至少作以下两项听觉功能检测 。

　　1) 声导抗检测 :鼓膜穿孔时 , 如同侧咽鼓管通畅 、功能正常 , 可因 “漏气 ”导致鼓室图无法引出 ;如咽鼓管不通畅 、功能障碍 ,则可引出 B 或 C 型鼓室图 , 同时外耳道容积增大 。 复查鼓室图及外耳道容积恢复正常 ,则说明鼓膜穿孔已愈合 。

　　2) 纯音听阈级检测 : 听觉功能障碍的程度与鼓膜穿孔的大小 、部位等有关 , 多呈传音性听觉功能障碍 。如伤前听觉功能在正常范围 ,气导听力损失多在 45 dB HL 以内 。鼓膜穿孔若在短时间内(<6周 ,通常为 2周 ~ 3周) 自行愈合者 ,可不遗留听觉功能障碍 。

　　f) 排除其他原因所致的听觉功能障碍 。

　　B. 1.3 颞骨骨折所致听觉功能障碍

　　鉴定颞骨骨折所致听觉功能障碍应满足以下要求 。

　　a) 有确证的可致颞骨骨折的头部外伤史 。

　　b) 不同类型颞骨骨折的表现有所不同 。外伤后表现 。

　　1) 纵行骨折主要表现为外耳 、中耳出血和听觉功能障碍 ,耳部检查可见外耳道皮肤裂伤 、鼓膜损伤 、外耳道与鼓室积血等 。

　　2) 横行骨折主要表现为面瘫 、听觉功能障碍 、眩晕及平衡功能障碍等 ,耳部检查可见外耳道和鼓膜无明显外伤性表现 。

　　3) 混合型颞骨骨折最为严重 ,可兼有外耳 、中耳 、内耳受累的表现 。

　　c) 影像学检查 :颞骨 CT检查对明确损伤部位和骨折类型有决定性意义 , 内耳 MRI检查可提示有无内耳损伤征象 , 同时需注意排除是否存在先天畸形或既往疾病 。

　　1) 纵行骨折线与颞骨岩锥长轴平行 ,常起自颞骨鳞部 ,通过外耳道后上壁 、鼓室天盖 ,沿颈动脉管到颅中窝底的棘孔或破裂孔附近 。 由于骨折线多从骨迷路前方或外侧穿过 , 主要伤

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　　及外耳 、中耳结构 ,可见中耳出血/积血 ,较少伤及内耳 。 听骨链三维成像可见听小骨位置改变 ,如砧镫关节分离或松弛 、砧骨脱位等 。

　　2) 横行骨折线与颞骨岩锥长轴垂直 ,常起自枕骨大孔 ,横过岩锥到颅中窝 。 由于骨折线通过骨迷路 ,常伤及内耳 、面神经 。

　　3) 混合型颞骨骨折是既有纵行骨折 , 又有横行骨折 , 骨折线为多向性 , 可同时伤及外耳 、中耳 、内耳结构 。

　　d) 听觉功能检测 :全面检测 , 多指标综合分析 ,尽可能准确评估听觉功能障碍程度 , 明确损伤部位 。 因颞骨骨折可致听觉系统多部位损伤 , 同时可合并颅脑损伤 ,故听觉功能障碍表现类型复杂 ,可为传音性听觉功能障碍 、感音神经性听觉功能障碍或混合性听觉功能障碍 , 而感音神经性听觉功能障碍又可包含蜗性与蜗后性听觉功能障碍 。

　　e) 排除其他原因所致的听觉功能障碍 。

　　B. 1.4 中枢损伤性听觉功能障碍

　　鉴定中枢损伤性听觉功能障碍应满足以下要求 :

　　a) 有确证的可致听觉功能障碍的颅脑损伤史 ;

　　b) 有颅脑损伤相应的临床表现和听觉功能障碍 ;

　　c) 颅脑及耳部 CT/MRI检查提示脑干听觉通路和 大 脑 皮 质 损 伤 , 同 时 需 注 意 排 除 既 往 损 伤 或疾病 ;

　　d) 如前所述 ,颅脑损伤常合并颞骨骨折 ,单纯的脑干听觉通路损伤或大脑皮质损伤并不多见 , 听觉功能障碍亦多表现为感音神经性听觉功能障碍或混合性听觉功能障碍 ,故鉴定时行全面听觉功能检测 ,多指标综合分析 ,尽可能准确评估听觉功能障碍程度 , 明确损伤部位 ;

　　e) 排除其他原因所致的听觉功能障碍 。

　　B. 1.5 其他损伤性听觉功能障碍

　　B. 1.5. 1 爆震性听觉功能障碍

　　鉴定爆震性听觉功能障碍应满足以下条件 :

　　a) 有明确的突发 、短暂而强烈的爆震或间断性高强度脉冲噪声暴露史 ;

　　b) 伤后即出现急性听觉功能障碍 ;

　　c) 有中耳 、内耳损伤或混合伤的临床表现 ;

　　d) 颞骨 CT检查提示中耳 、内耳未见明显异常 ;

　　e) 听觉功能检测提示感音神经性或混合性听觉功能障碍 ,可伴有眩晕 ;

　　f) 排除其他原因所致的听觉功能障碍 。

　　B. 1.5.2 噪声性听觉功能障碍

　　鉴定噪声性听觉功能障碍应满足以下条件 :

　　a) 有连续 3 年以上职业性噪声作业史 ;

　　b) 有渐进性听觉功能下降 、耳鸣等症状 ,耳科检查无阳性发现 ;

　　c) 颞骨 CT检查提示中耳 、内耳未见明显异常 ;

　　d) 纯音听阈检测示双耳感音神经性听觉功能障碍 ,高频(3kHz、4 kHz、6 kHz)平均听阈 ≥40dB;

　　e) 结合职业健康监护资料和现场职业卫生学调查 ;

　　f) 排除其他原因所致的听觉功能障碍 。

　　注 : 参考 GBZ 49。

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　　B. 1.5.3 药物中毒性听觉功能障碍

　　鉴定药物中毒性听觉功能障碍应满足以下条件 :

　　a) 有明确的耳毒性药物应用史(且超剂量 、超疗程) ,或家族中有耳毒药物中毒易感史 ;

　　b) 耳科检查一般无阳性发现 ;

　　c) 颞骨 CT检查提示中耳 、内耳未见明显异常 ;

　　d) 纯音听阈级检测呈双耳对称性感音神经性听觉功能障碍 ,耳声发射结果异常 ;

　　e) 可有前庭功能异常 ;

　　f) 相关耳聋基因检测有助于诊断 ;

　　g) 排除其他原因所致的听觉功能障碍 。

　　B. 1.5.4 外伤后继发感染所致听觉功能障碍

　　鉴定外伤后继发感染所致听觉功能障碍应满足以下条件 :

　　a) 有耳部外伤史和伤后发生耳部继发性感染的病史 ;

　　b) 有外耳道 、中耳或内耳感染的临床表现 ;

　　c) 影像学检查可发现感染累及中耳鼓室 、乳突或内耳 ;

　　d) 听觉功能检测提示传导性或混合性听觉功能障碍 ;

　　e) 排除其他原因引起的听觉功能障碍 。

　　B.2 与听觉功能障碍有关的一些耳科疾病

　　B.2. 1 大前庭水管综合征

　　大前庭水管综合征是一种与损伤性听觉功能障碍关系较密切的疾病 ,诊断应满足以下条件 :

　　a) 大前庭水管综合征是一种先天性内耳畸形 ,属常染色体隐性遗传性疾病 ;

　　b) 可从出生后至青春期任意年龄段内任何时期开始起病 ,发病突然或隐匿 ,可呈突发性聋表现 ;

　　c) 听觉功能减退呈进行性或波动性 ,双耳受累者多见 , 听觉功能检测提示感音神经性聋 ;

　　d) 诱发突发性聋的原因可以是头部有很轻微的外伤 ,或外周环境压力的急剧变化 ,如用力吹奏乐器 、摒气(举重 、排便等) 、擤鼻 、乘坐飞行器 、潜水等 ;

　　e) 诊断需根据患者的发病年龄 、病史 、听觉功能检测结果 、影像学检查 、家族史和遗传学病因分析结果等综合判定 ;

　　f) 排除其他原因所致的听觉功能障碍 。

　　B.2.2 慢性化脓性中耳炎

　　慢性化脓性中耳炎是一种耳科临床上常见的影响听觉功能的疾病 ,诊断应满足以下条件 :

　　a) 有明确耳流脓病史 ,病史超过 3个月 ;

　　b) 临床表现 :患耳反复流脓 ,伴有听觉功能减退 、耳鸣等 ;

　　c) 耳科检查 :鼓膜呈穿孔特征 ,鼓室黏膜水肿 ,炎症发作期鼓室内有脓性分泌物等 ;

　　d) 听觉功能检测 :纯音听阈级检测多为传导性听觉功能障碍 ,或混合性听觉功能障碍 ,声导抗检测提示鼓膜穿孔或中耳功能异常 ;

　　e) 影像学检查 :感染累及鼓室或乳突时 ,CT及/或 MRI显示乳突 、鼓室有炎性改变 ;

　　f) 排除其他原因所致的听觉功能障碍 。

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　　B.2.3 语前聋(聋哑症)

　　聋哑症的诊断应满足以下条件 :

　　a) 有听觉功能障碍家族史 、先天性听觉功能障碍 、母妊娠期宫内感染病史 、异常分娩史或婴幼儿期发生与听觉功能障碍相关的感染等高危因素 ;

　　b) 听觉功能检测为双耳重度至极重度听觉功能障碍 ;

　　c) 严重听觉功能障碍常在言语功能发育之前发生 ;

　　d) 耳部检查和颞骨 CT检查可能发现耳部畸形 ,也可无阳性发现 。

　　B.2.4 突发性听觉功能障碍(突发性聋)

　　突发性聋的诊断应满足以下条件 :

　　a) 突然发生的 ;

　　b) 病因不明(未发现明确原因 ;一旦查明原因 ,就不再诊断为突发性聋) ;

　　c) 听觉功能障碍程度可为轻度 、中度 、重度 、极重度 , 至少在相连的 2 个频率听力下降 20 dB 以上 ,为非波动性感音神经性听觉功能障碍 ;

　　d) 多为单耳发生,偶有双侧同时或前后发生 ;

　　e) 可伴有耳鸣 、耳堵塞感 ,有时可伴眩晕 、恶心 、呕吐 ;

　　f) 除第八颅神经外 ,无其他颅神经受损症状 ;

　　g) 排除其他原因引起的听觉功能障碍 。

　　注 : 主要参考《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》。

　　B.2.5 听神经病

　　听神经病的诊断应满足以下条件 :

　　a) 双耳或单耳听觉功能障碍 , 以言语识别障碍为主 ;

　　b) 纯音听阈级检测多为双耳对称性感音神经性听觉功能障碍 ,多以低频下降为主 ;

　　c) 言语识别率与纯音听阈不成比例的严重下降 ;

　　d) ABR严重异常或波形消失 ;

　　e) 诱发耳声发射多正常 ,对侧抑制效应消失 ;

　　f) 耳蜗微音电位可以引出 ;

　　g) 颞骨 CT 和/或 MRI无明显异常发现 ;

　　h) 部分患者抗膜迷路蛋白抗体呈阳性 、IgM抗体呈阳性 。

　　B.2.6 功能性听觉功能障碍

　　功能性听觉功能障碍的诊断应满足以下条件 :

　　a) 无听觉系统损伤或疾病的病理基础 ;

　　b) 听觉功能障碍发生前后不伴前庭功能紊乱症状 ;

　　c) 语调 、声调无提高 ,可伴有癔症或抑郁性神经官能症症状 ;

　　d) 主观听觉功能检测提示重度或极重度听觉功能障碍 ,客观听觉功能检测正常或接近正常 ;

　　e) 精神疗法或暗示治疗后听觉功能骤然恢复正常或接近正常 。

　　B.2.7 耳硬化症

　　耳硬化症的诊断应满足以下条件 :

　　a) 慢性进行性听觉功能减退 ,可一耳先发病 ,也可双耳同时发病 ;

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　　b) 纯音听阈级检测以传导性听觉功能障碍为主 ,骨导曲线在 2 kHz下降(Carhart切迹) ;

　　c) 声导抗鼓室图多呈 As型 ,声反射消失 ;

　　d) 耳科检查示鼓膜正常 , 咽鼓管功能良好 ;

　　e) 颞骨薄层 CT检查常可以比较清晰地显示骨迷路包囊上存在耳硬化病灶 ,有时可见耳蜗广泛骨质疏松 ,呈 “双环征 ”。

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　　参 考 文 献

　　[1] GBZ 49 职业性噪声聋的诊断

　　[2] GB/T 7341. 1 电声学 测听设备 第 1部分 :纯音听力计

　　[3] GB/T 7341. 5 电声学 测听设备 第 5部分 :耳声阻抗/导纳的测量仪器

　　[4] GB/T 7583 声学 纯音气导听阈测定 听力保护用

　　[5] GB 9706. 1 医用电气设备 第 1部分 :基本安全和基本性能的通用要求

　　[6] JJG 388 测听设备 纯音听力计

　　[7] JJG 991 测听设备 耳声阻抗/导纳测量仪器检定规程

　　[8] JJF 1191 测听室声学特性校准规范

　　[9] JJF 1289 测听设备 耳声发射测量仪校准规范

　　[10] JJF 1579 测听设备 听觉诱发电位仪校准规范

　　[11] SF/T 0095 人身损害与疾病因果关系判定指南

　　[12] SF/T 0111 法医临床检验规范

　　[13] 最高人 民 法 院 , 最 高 人 民 检 察 院 , 公 安 部 , 国 家 安 全 部 , 司 法 部 . 人 体 损 伤 程 度 鉴 定 标 准[S] . 2013.

　　[14] 最高人 民 法 院 , 最 高 人 民 检 察 院 , 公 安 部 , 国 家 安 全 部 , 司 法 部 . 人 体 损 伤 致 残 程 度 分 级[S] . 2016.

　　[15] 世界卫生组织(WHO) . 国际功能 、残疾和健康分类(International Classification ofFunctio- ning,Disability and Health,简称 ICFDH) .

　　[16] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会 , 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会 . 突发性聋诊断和治疗指南(2015)[J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 ,2015,50(6) :443-447.

　　[17] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会听力学组 . 中国听性脑干反应临床操作规范专家共识(2020)[J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 ,2020,55(4) :326-331.

　　[18] 韩东一 ,翟所强 ,韩维举 . 临床听力学[M] . 2 版 . 北京 : 中国协和医科大学出版社 ,2008.