T/CNAS 56-2026 成人ICU有创机械通气患者早期活动评估和护理

团体 标准

T/CNAS 56─2026

成人 ICU 有创机械通气患者早期活动评估和护理

Early mobilization assessment and nursing of adult ICU patients with invasive

mechanical ventilation

2026-06-30 发布 2027-01-01 实施

中华护理学会发 布

T/CNAS 56-2026

前言

本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由中华护理学会提出并归口。

本文件起草单位：重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学护理学院、新疆医科大学第一附属医院、四川大学华西医院、北京协和医院、武汉大学中南医院、上海市第六人民医院、解放军总医院第一医学中心、河南省人民医院、中南大学湘雅医院、贵州中医药大学第二附属医院、重庆市护理学会。

本文件主要起草人：赵庆华、米洁、张川林、王雪琴、王琳、张莉、田永明、李尊柱、胡芬、邵小平、唐晟、李黎明、曹岚、何维娜、唐攀、王楠、罗心怡、章也、张婷、刘欢。

I

1 范围

本文件规定了成人 ICU 有创机械通气患者早期活动的基本要求、评估及实施。

本文件适用于各级各类医疗机构成人 ICU 的医务人员。

2 规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

有创机械通气 invasive mechanical ventilation

呼吸机通过经口或鼻气管插管、经气管切开插管等人工气道与患者连接，直接对气道进行通气支持的技术。

4 缩略语

以下缩略语适用于本文件。

ICDSC：重症监护谵妄筛查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist)

RASS：Richmond 躁动-镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale)

SAS：镇静-躁动评分(Sedation-Agitation Scale)

CAM-ICU：ICU 意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)

S5Q：标准化 5 问题问卷(Standardized 5-question Questionnaire)

5 基本要求

5.1 应在患者入 ICU 后 72 h 内尽早完成首次评估。

5.2 应与医师、康复治疗师等多学科团队联合评估，并遵医嘱开展活动。

5.3 应充分评估患者活动指征，选择适合的活动内容，在血流动力学稳定后尽早开展活动。

5.4 应遵循活动强度由低到高、循序渐进的原则开展。

5.5 应做好患者生命体征监测、管道安全管理、保暖措施及隐私保护。

5.6 应记录活动内容、时长及活动并发症。

1

6 评估

6.1 应确认无下列禁忌证：

——急性肺栓塞;

——未控制的癫痫;

——未安置滤网的已知或可疑急性深静脉血栓;

——未控制的活动性出血。

6.2 应确认有表 1 中列出的活动指征，方可开展主动活动。

表 1 成人 ICU 有创机械通气患者早期主动活动指征

系统

活动指征

呼吸

呼吸频率 5～40 次/分

血氧饱和度≥90 %

机械通气吸入氧浓度≤60 %且呼气末正压≤10 cmH2O

循环

心率 50～130 次/分

收缩压 90～180 mmHg，舒张压≤110 mmHg，平均动脉压 65～110mmHg

未使用血管活性药物或小剂量血管活性药物支持(多巴胺≤10 ug/kg/min 或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1 ug/kg/min)

神经

非镇静状态：清醒平静或嗜睡

镇静状态：RASS -2～+1 分或 SAS 3～4 分

谵妄评估(非镇静使用ICDSC，镇静使用 CAM-ICU)阴性或阳性且 S5Q≥3 分(附录 A.1、附录 A.2、附录 A.3)

颅内压<20mmHg

骨骼肌肉

肌力≥2 级(见附录 A.4)

7 实施

7.1 实施前准备

7.1.1 应向患者和/或家属解释早期活动的目的、流程、潜在风险和获益。

7.1.2 应确认呼吸机管道、输液管路及监测管路等的位置、固定及功能状态良好。

7.1.3 应根据患者活动范围，适当延长静脉输液及监测管路。

7.1.4 应清除活动区域障碍物，根据活动计划备齐所需用物及设备。

7.2 实施内容

2

7.2.1 对于能主动配合的患者，应按表 2 中的肌力水平协助开展对应的主动活动。若患者肢体肌力不对称时，按肌力较低一侧开展对应的主动活动内容。

表 2 成人 ICU 有创机械通气患者肌力水平与主动活动内容

肌力水平

主动活动内容

四肢肌力 2 级

辅助翻身、四肢关节活动、床上坐位等

双上肢肌力≥3级

辅助或独立握力训练、拉力训练，上肢主动活动等

双下肢肌力≥3级

辅助或独立床边坐位、转移到床旁椅、床旁站立、原地踏步、床旁行走等

7.2.2 对于不能进行主动活动者，应协助开展被动活动，如被动良肢位摆放、床上被动坐位、被动转移到床旁椅、被动直立活动、肢体被动活动。

7.3 实施中监测

7.3.1 应全程监测患者生命体征、血氧饱和度、RASS 或 SAS 评分及管道状态等。

7.3.2 应全程倾听患者对于此次活动的主诉及感受。

7.3.3 应在患者出现表 3 中的任一指征时立即停止活动。

表 3 成人 ICU 有创机械通气患者早期活动停止指征

停止指征

呼吸频率<5 次/分或>40 次/分

血氧饱和度<88 %

机械通气吸入氧浓度>60 %或呼气末正压>10 cmH2O

出现明显人机对抗

心率<50 次/分或>130 次/分，或较基线增加≥30 %

收缩压>180 mmHg 或<90 mmHg、或较基线升高≥40 mmHg;舒张压>110 mmHg 或较基线升高≥20 mmHg;平均动脉压<65 mmHg 或>110mmHg

新使用血管活性药物或剂量增加

血流动力学紊乱如恶性心律失常、严重血流动力学不稳定、新发心肌梗死、急性心力衰竭及心搏骤停等

意识改变，出现明显躁动、有攻击性或意识障碍较前加深

主动活动时不能配合

颅内压≥20mmHg

其他

不能耐受活动

出现明显疼痛、显著乏力等不适症状

非计划拔管、急性肌肉关节损伤、跌倒

7.3.3 应关注患者心理状态并给予解释与安抚。

3

7.4. 并发症预防

应按表4实施并发症预防措施并及时识别活动中的并发症。

表 4 成人 ICU 有创机械通气患者早期活动并发症预防

并发症

预防措施

血流动力学紊乱

活动前应充分评估循环系统功能状态,如血压、心率、心律、心功能分级及末梢灌注状态等

应避免在血流动力学不稳定时开展活动

应持续心电、呼吸、血压及血氧饱和度等监测

非计划拔管

应妥善固定气管导管、引流管等，预留适当活动长度

活动过程中应安排专人保护管道

活动后应重新确认所有管道的位置及固定状态

急性肌肉关节损伤

应根据肌力选择适宜强度的活动方案，避免过度牵拉

活动中应保持关节活动在正常生理范围内，动作应缓慢、平稳，必要时给予手法辅助支撑

4

附录 A

(资料性)

成人 ICU 有创机械通气患者早期活动评估工具

A.1 重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)

项目

具体内容

得分

1.意识状态改变的水平*(A-E)从A 到E中选择一项

A.对正常刺激反应过激得1分

B.正常觉醒状态得0分

C.对轻度和中度刺激有反应得1分(如为使用镇静剂导致则得0分，否则得1分)

D.对强烈和重复刺激(很大的声音和疼痛)有反应 **停止评估

E.没有反应 **停止评估

2.注意力不集中

有下列情况者得1分：

A. 患者很难跟随交谈或遵循指令;或

B.注意力容易被外界刺激所转移;或

C.难于转移注意力

测试：患者的眼光是否能跟随你的指令?

3.定向障碍

A.对时间，地点或人物的任何明显识别错误测试：患者是否能辨认护理人员?

4.幻觉

有下列情况者得1分：

A. 出现幻觉或由于幻觉导致异常行为(幻觉=感知到不根本存在的事物) ;或

B.错觉或现实验证明显异常(错觉=对错误的认知坚信不疑)

测试：患者是否看见不存在的事物?患者是否对周围的人和物产生恐惧感?

5.精神运动性兴奋或迟钝

A.过度兴奋，需要使用镇静剂或固定手段来防止潜在的危险(如拔掉留置静脉针，伤害医务人员;或

B.活动减退或临床上明显的神经运动性迟钝。

6.不恰当的言语或情绪

A.不恰当的，紊乱的或不连贯的言语;或

B.对事物或所处境遇表现出不恰当的情绪

测试：患者是否对当前的临床状况非常淡漠?

7.睡眠/清醒周期紊乱

A.一天中的睡眠时间小于4 h;或

B.夜间经常醒(不指被医务人员唤醒或被杂音吵醒) ;或

5

C.一天中的多数时间处于睡眠状态

8.症状波动

24 h内出现症状波动(例如：从一个班次到另一个班次以上条目中的症状出现波动)

ICDSC总分

注意：每条最多1分，总分相加≤8分

A.2 ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)

特征1：急性发病或病程波动

1A、1B或1C回答“是”为阳性

阳性

阴性

1A：患者的精神状态与基础水平相比是否不同?

1B：在过去24小时内患者的精神状态是否发生任何波动?

1C：RASS评分有变化

是

否

特征2：注意力不足

如果2A或2B任一题得分低于8分，则为阳性

2A：数字法

说明：对患者说：“我将要给你读10个数字，只要你听到数字‘1'的时候就捏一下我的手示意”，用正常的语调朗读下列数字：8175741136。

评分：当患者听到数字“1”时没有捏手或在听到其他数字的时候捏手，都算作错误

2B：图片法

说明：对患者说：“我将要给你10张图片，只要你看到花的时候就捏下我的手示意。”

用正常的速度展示图片：草花草草草花草草草草。

评分同2A。

2A或2B得

分： (总分10分)

特征3：思维瓦解

如果相加得分小于4则为阳性。

6

3A：是非题

(任意使用A组或B组，必要时，在连续工作日可交替使用)

A组： B组：

1.石头能浮在水面上吗? 1.树叶能浮在水面上吗?

2.海里有鱼吗? 2.海里有大象吗?

3.一斤比两斤重吗? 3.两斤比一斤重吗?

4.铁锤能用来钉钉子吗? 4.铁锤能用来锯木头吗?

得分： (患者每答对1题得1分)

3B：指令题

对患者说：“伸出这几个手指”(检查者在患者面前伸出2根手指)“现在用另一只手做同样的动作” (不再重复手指数目)

*如果患者双手不能同时活动，则把指令第二部分改为让患者“增加一个手指”。得分： (如果患者能成功完成所有指令则得1分)

3A与3B相加得分：

(总分5分)

特征4：意识水平的改变

如果患者的RASS实际得分不为“0”则为阳性。

CAM-ICU总体评估(特征1和2阳性且特征3或4阳性)

A.3 标准化5问题问卷(S5Q)

问题

评估结果

1.睁开和闭上你的眼睛

总分5分，0分提示不合作，<3分提示欠合作， 3分提示适度的合作，4分提示接近充分的合作，5分提示充分合作

2.看着我

3.张嘴伸舌头

4.点头

5.我数到5时，请皱一下你的眉毛

A.4 徒手肌力检查肌力分级表

级别

标准

相当于正常肌力%

能抗重力，并完全抵抗阻力运动

100

能抗重力，抵抗部分阻力运动

75

能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力

50

在减重状态下，能作关节全范围运动

25

有轻微肌肉收缩，但不能引起关节活动

10

0

肌肉无任何收缩

7