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T/CHIA 46.8-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第8部分：护理评估与计
- 名 称：T/CHIA 46.8-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第8部分：护理评估与计 - 下载地址1
- 类 别：医药卫生
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资料介绍
ICS 35.240.80
C 07
团体标准
T/CHIA 46.8-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第8 部分 护理评估与计划
Basic dataset of Chronic hepatitis B department electronic medical recordPart 8：Nursing evaluation and plan
2023-11-14 发布2024-02-01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布
目次
前言..................................................................... 1
1 范围....................................................................... 2
2 规范性引用文件............................................................. 2
3 术语和定义................................................................. 2
4 数据集元数据属性........................................................... 2
5 数据元属性................................................................. 3
5.1 数据元公用属性....................................................... 3
5.2 数据元专用属性....................................................... 4
索引........................................................................ 13
T/CHIA 46.8-2023
1
前言
本文件按照GB/T 1.1—2020给出的规定起草。
《慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集》分为13个部分：
——第1 部分：患者基本信息
——第2 部分：门（急）诊病历
——第3 部分：门（急）诊处方
——第4 部分：检查记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：专科住院病案首页
——第7 部分：护理操作记录
——第8 部分：护理评估与计划
——第9 部分：入院记录
——第10 部分：出院记录
——第11 部分：住院医嘱
——第12 部分：转诊（院）记录
——第13 部分：医疗机构信息
本文件为T/CHIA 46的第8部分。
本文件由福建医科大学孟超肝胆医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本文件起草单位：福建医科大学孟超肝胆医院、福建省肿瘤医院、福州大学、海军军医大
学第三附属医院、浙江大学医学院附属第一医院、福建医科大学附属第一医院、清华大学附属
北京清华长庚医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、北京大学第一医院、上海市第一人民
医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、中国科学技术大学附属第一医院、复旦大学附属华山医
院、中山大学孙逸仙纪念医院、福州数据技术研究院有限公司、福建省标准化研究院。
本文件起草人：刘景丰、曾永毅、陈振伟、方建凯、黄祖雄、高海兵、廖祥文、郭鹏飞、
周伟平、杨益大、朱月永、刘红枝、冯晓斌、茅益民、徐小元、陆伦根、邰升、刘连新、陈进
宏、张磊、闾海荣、王海瀛、汪晓威、陈森。
T/CHIA 46.8-2023
2
慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集
第8 部分：护理评估与计划
1 范围
T/CHIA46.8-2023 的本部分规定了慢性乙型肝炎患者护理评估与计划数据集的数据集元属
性和数据元属性。
本标准适用于指导慢性乙型肝炎患者护理评估与计划信息的采集、存储、共享以及信息系
统的开发。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用
于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1 部分：人的性别代码
GB/T 2261.2-2003 个人基本信息分类与代码第2 部分：婚姻状况代码
GB/T 2261.4-2003 个人基本信息分类与代码第4 部分：职业类别代码
GB/T 2659-2000 世界各国和地区名称代码
GB/T 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码
GB/T 14396-2016 疾病分类与代码
WS 364.11-2011 卫生信息数据元值域代码第11 部分：医学评估
WS 370-2022 卫生健康信息基本数据集编制标准
WS 445.7-2014 电子病历基本数据集第7 部分：护理操作记录
WS 445.8-2014 电子病历基本数据集第8 部分：护理评估与计划
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
3 术语和定义
WS 370-2022 和T/CHIA 6-2018 中界定的术语和定义适用于本文件。
4 数据集元数据属性
数据集的元数据属性描述见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称慢性乙型肝炎专科电子病历数据集第8部分：护理评估与计划
数据集标识符T-HDSC2.47_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词慢性乙型肝炎，护理评估与计划
T/CHIA 46.8-2023
3
元数据子集元数据项元数据值
数据集语种中文
数据集分类卫生-综合
内容信息子集
数据集摘要
患者入院后所接受的护理评估、护理计划以及出院评估时产生的
信息
数据集特征数据元
护理类型代码、护理问题、护理操作名称、护理操作项目类目名
称、护理操作结果等
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
数据集的数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构
中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息
标准专业委员会
相关环境卫生信息
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构
中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息
标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构福建医科大学孟超肝胆医院
4
5.2 数据元专用属性
5.2.1 入院评估记录子集
入院评估记录子集的数据元专用属性描述见表3。
表3 入院评估记录子集数据元专用属性
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.1 DE01.00.014.00 住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1 AN..18 —
T-HDSC2.47.1.2 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的
完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.3 DE06.00.310.00 实际住院天数患者当前实际的住院天数N N..4 —
T-HDSC2.47.1.4 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.5 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.6 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.47.1.7 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.47.1.8 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.9 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1-2003
T-HDSC2.47.1.10 DE02.01.030.00 患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1 AN..18 —
T-HDSC2.47.1.11 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日
历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写
N N1..3 —
T-HDSC2.47.1.12 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：
分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，
分子为不足1个月的天数
S1 AN..8 —
5
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.13 DE02.01.015.00 国籍代码患者所属国籍在特定编码体系中的代码S3 AN3 GB/T 2659-2000
T-HDSC2.47.1.14 DE02.01.025.00 民族患者所属民族在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 3304-1991
T-HDSC2.47.1.15 DE02.01.018.00 婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 2261.2-2003
T-HDSC2.47.1.16 DE02.01.052.00 职业类别代码患者当前从事的职业类别在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 2261.4-2003
T-HDSC2.47.1.17 DE02.01.010.00 患者电话号码
患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和分机
号
S1 AN..20 —
T-HDSC2.47.1.18 DE02.01.039.00 联系人姓名
联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和
名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.19 DE02.01.010.00 联系人电话号码联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号S1 AN..20 —
T-HDSC2.47.1.20 DE06.00.237.00 入病房方式患者进入病房时采用的方式，如步行、轮椅等S1 AN..20 —
T-HDSC2.47.1.21 DE05.01.024.00 入院诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396-2016
T-HDSC2.47.1.22 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的
完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.23 DE04.01.117.00 主要症状患者出现的主要症状的描述S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.24 DE04.10.167.00 身高（cm） 患者身高的测量值，计量单位为cm N N4..5,1 —
T-HDSC2.47.1.25 DE04.10.188.00 体重（kg） 患者体重的测量值，计量单位为kg N N3..6,2 —
T-HDSC2.47.1.26 DE04.10.186.00 体温（℃） 体温的测量值，计量单位为℃ N N4,1 —
T-HDSC2.47.1.27 DE04.10.052.00 腹围（cm） 患者腹部周长的测量值，计量单位为cm N N4..5,1 —
6
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.28 DE04.10.081.00 呼吸频率（次/min）
患者单位时间内呼吸次数的测量值，计量单位为次
/min
N N..3 —
T-HDSC2.47.1.29 DE04.10.118.00 脉率（次/min） 患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次/min N N2..3 —
T-HDSC2.47.1.30 DE04.10.174.00 收缩压（mmHg） 收缩压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3 —
T-HDSC2.47.1.31 DE04.10.176.00 舒张压（mmHg） 舒张压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3 —
T-HDSC2.47.1.32 DE05.10.053.00 入院原因因某种疾病或健康问题入院治疗的原因的描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.33 DE06.00.339.00 入院途径代码患者收治入院的来源分类在特定编码体系中的代码S3 N1
WS 445.8-2014
CV09.00.403
T-HDSC2.47.1.34 DE03.00.080.00 饮食情况代码患者饮食情况所属类别的分类代码S2 N1
1.良好2.一般3.较
差
T-HDSC2.47.1.35 DE05.10.022.00 发育程度代码发育情况评估结果的分类代码S2 N1
1.正力型2.无力型
3.超力型
T-HDSC2.47.1.36 DE05.10.142.00 精神状态正常标志标识患者精神状态是否正常的标志L T/F —
T-HDSC2.47.1.37 DE05.10.065.00 睡眠状况患者睡眠状况的描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.38 DE05.10.158.00 特殊情况对存在特殊情况的描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.39 DE05.10.084.00 心理护理代码患者心理状态的分类在特定编码体系中的代码S3 N1
WS 364.11-2011
CV05.10.002
T-HDSC2.47.1.40 DE05.10.097.00 营养状态代码患者本人营养情况评估结构类别的分类代码S2 N1 1.良好2.中等3.差
T-HDSC2.47.1.41 DE05.10.122.00 自理能力代码患者本人的基本生活自我照料能力的分类代码S2 N1
1.完全自理2.部分
自理3.不能自理
7
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.42 DE02.10.022.00 过敏史患者既往发生过敏史的详细描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.43 DE05.10.031.00 一般健康标志标识患者既往是否健康的标志L T/F —
T-HDSC2.47.1.44 DE02.10.099.00 既往史患者既往健康状况和疾病（含外伤）的详细描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.45 DE05.10.119.00 患者传染性标志表示患者是否具有传染性的标志L T/F —
T-HDSC2.47.1.46 DE02.10.103.00 家族史
患者3代以内有血缘关系的家族成员中所患遗传疾
病的详细描述
S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.47 DE02.10.031.00 护理观察项目名称
护理观察项目的名称，如患者神志状态、饮食情况，
皮肤情况、氧疗情况、排尿排便情况，流量、出量、
入量等等，根据护理内容的不同选择不同的观察项
目名称
S1 AN..30 —
T-HDSC2.47.1.48 DE02.10.028.00 护理观察结果对护理观察项目结果的详细描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.49 DE03.00.070.00 吸烟标志标识患者是否吸烟的标志L T/F —
T-HDSC2.47.1.50 DE03.00.065.00 停止吸烟天数患者停止吸烟的总天数，计量单位为d N N..5 —
T-HDSC2.47.1.51 DE03.00.073.00 吸烟状况代码患者过去和现在吸烟情况的分类代码S2 N1
1.从不吸烟2.过去
吸，已戒烟3.吸烟
T-HDSC2.47.1.52 DE03.00.053.00 日吸烟量（支） 最近一个月内平均每天的吸烟量，计量单位为支N N..3 —
T-HDSC2.47.1.53 DE03.00.030.00 戒酒标志标识患者是否戒酒的标志L T/F —
T-HDSC2.47.1.54 DE03.00.054.00 日饮酒量（mL）
患者平均每天的饮酒量相当于白酒量，计量单位为
mL
N N..3 —
T-HDSC2.47.1.55 DE06.00.280.00 通知医生标志标识是否已通知医生的标志L T/F —
8
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.55 DE06.00.279.00 通知医生时间通知负责医生时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.56 DE05.10.144.00 评估日期时间
患者入院后接受护理评估结束时的公元纪年日期和
时间的完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.57 DE02.01.039.00 责任护士签名
在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理
的责任护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注
册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.58 DE02.01.039.00 接诊护士签名
负责患者入院接诊的护士签署的公安户籍管理部门
正式登记注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.59 DE09.00.053.00 签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
5.2.2 护理计划记录子集
护理计划记录子集的数据元专用属性描述见表4。
表4 护理计划记录子集数据元专用属性
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.60 DE01.00.014.00 住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1 AN..18 —
T-HDSC2.47.1.61 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的
完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.62 DE06.00.310.00 实际住院天数患者当前实际的住院天数N N..4 —
T-HDSC2.47.1.63 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.64 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.65 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10 —
9
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.66 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.47.1.67 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.68 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1-2003
T-HDSC2.47.1.69 DE02.01.030.00 患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1 AN..18 —
T-HDSC2.47.1.70 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日
历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写
N N1..3 —
T-HDSC2.47.1.71 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：
分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，
分子为不足1个月的天数
S1 AN..8 —
T-HDSC2.47.1.72 DE05.01.024.00 疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396-2016
T-HDSC2.47.1.73 DE06.00.211.00 护理等级代码护理级别的分类在特定编码体系中的代码S3 N1
WS 445.7-2014
CV06.00.220
T-HDSC2.47.1.74 DE06.00.212.00 护理类型代码护理类型的分类在特定编码体系中的代码S3 N1
WS 445.7-2014
CV06.00.221
T-HDSC2.47.1.75 DE05.10.136.00 护理问题患者入院后需要采取的相应护理措施的问题S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.76 DE06.00.342.00 护理操作名称进行护理操作项目的名称S1 AN..100 —
T-HDSC2.47.1.77 DE06.00.210.00
护理操作项目类目
名称
多个护理操作项目的名称S1 AN..100 —
T-HDSC2.47.1.78 DE06.00.209.00 护理操作结果多个护理操作项目结果详细描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.79 DE06.00.209.00 导管护理描述对患者进行导管护理的详细描述S1 AN..1000 —
10
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.80 DE06.00.229.00 气管护理代码气管护理类别的分类代码S2 N1
1.翻身拍背2.雾化
吸入3.吸痰
T-HDSC2.47.1.81 DE06.00.178.00 安全护理代码安全护理类别的分类代码S2 N1
1.勤巡视病房2加床
档3.约束四肢
T-HDSC2.47.1.82 DE04.10.259.00 体位护理标识体位护理描述S1 AN..30 —
T-HDSC2.47.1.83 DE04.50.068.00 皮肤护理对患者进行皮肤护理的描述S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.84 DE06.00.291.00 饮食指导代码饮食指导类别在特定编码体系中的代码S2 N2
WS 445.7-2014
CV06.00.224
T-HDSC2.47.1.85 DE02.01.039.00 护士签名
护士签署在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.86 DE09.00.053.00 签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
5.2.3 出院评估与指导记录子集
出院评估与指导记录子集的数据元专用属性描述见表5。
表5 出院评估与指导记录子集数据元专用属性
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.87 DE01.00.014.00 住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1 AN..18 —
T-HDSC2.47.1.88 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的
完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.89 DE06.00.310.00 实际住院天数患者当前实际的住院天数N N..4 —
11
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.90 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.91 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.92 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.47.1.93 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.47.1.94 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.95 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1-2003
T-HDSC2.47.1.96 DE02.01.030.00 患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1 AN..18 —
T-HDSC2.47.1.97 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日
历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写
N N1..3 —
T-HDSC2.47.1.98 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：
分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，
分子为不足1个月的天数
S1 AN..8 —
T-HDSC2.47.1.99 DE05.01.024.00 出院诊断编码出院诊断在特定编码体系中的编码S3 AN.11 GB/T 14396-2016
T-HDSC2.47.1.100 DE05.01.017.00 出院日期时间患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.101 DE03.00.080.00 饮食情况代码患者饮食情况所属类别的分类代码S2 N1
1.良好2.一般3.较
差
T-HDSC2.47.1.102 DE06.00.193.00 出院情况对患者出院情况的详细描述S1 AN..100 —
T-HDSC2.47.1.103 DE06.00.223.00 离院方式代码
患者本次住院离开医院的方式在特定编码体系中的
代码
S3 N2
WS 445.8-2014
CV06.00.226
T-HDSC2.47.1.104 DE06.00.136.00 用药指导患者出院后用药指导的描述S1 AN.50 —
12
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.105 DE06.00.291.00 饮食指导代码饮食指导类别在特定编码体系中的代码S2 N2
WS 445.7-2014
CV06.00.224
T-HDSC2.47.1.106 DE06.00.238.00 生活方式指导对患者出院后进行生活方式指导S1 AN.100 —
T-HDSC2.47.1.107 DE06.00.124.00 宣教内容
医护人员对服务对象进行相关宣传指导活动的详细
描述
S1 AN.100 —
T-HDSC2.47.1.108 DE06.00.299.00 复诊指导患者出院后再次就诊情况指导S1 AN.100 —
T-HDSC2.47.1.109 DE02.01.039.00 护士签名
护士签署在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.110 DE09.00.053.00 签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
13
索引
A
T-HDSC2.47.1.81 安全护理代码
B
T-HDSC2.47.1.7 病床号
T-HDSC2.47.1.66 病床号
T-HDSC2.47.1.93 病床号
T-HDSC2.47.1.6 病房号
T-HDSC2.47.1.65 病房号
T-HDSC2.47.1.92 病房号
T-HDSC2.47.1.5 病区名称
T-HDSC2.47.1.64 病区名称
T-HDSC2.47.1.91 病区名称
C
T-HDSC2.47.1.102 出院情况
T-HDSC2.47.1.100 出院日期时间
T-HDSC2.47.1.99 出院诊断编码
D
T-HDSC2.47.1.79 导管护理描述
F
T-HDSC2.47.1.35 发育程度代码
T-HDSC2.47.1.108 复诊指导
T-HDSC2.47.1.27 腹围（cm）
T-HDSC2.47.1.13 国籍代码
G
T-HDSC2.47.1.42 过敏史
H
T-HDSC2.47.1.28 呼吸频率（次/min）
T-HDSC2.47.1.78 护理操作结果
T-HDSC2.47.1.76 护理操作名称
T-HDSC2.47.1.77 护理操作项目类目名称
T-HDSC2.47.1.73 护理等级代码
T-HDSC2.47.1.48 护理观察结果
T-HDSC2.47.1.47 护理观察项目名称
T-HDSC2.47.1.74 护理类型代码
T-HDSC2.47.1.75 护理问题
T-HDSC2.47.1.85 护士签名
T-HDSC2.47.1.109 护士签名
T-HDSC2.47.1.45 患者传染性标志
T-HDSC2.47.1.17 患者电话号码
T-HDSC2.47.1.10 患者身份证件号码
T-HDSC2.47.1.69 患者身份证件号码
T-HDSC2.47.1.96 患者身份证件号码
14
T-HDSC2.47.1.8 患者姓名
T-HDSC2.47.1.67 患者姓名
T-HDSC2.47.1.94 患者姓名
T-HDSC2.47.1.15 婚姻状况代码
J
T-HDSC2.47.1.72 疾病诊断编码
T-HDSC2.47.1.44 既往史
T-HDSC2.47.1.46 家族史
T-HDSC2.47.1.58 接诊护士签名
T-HDSC2.47.1.53 戒酒标志
T-HDSC2.47.1.36 精神状态正常标志
K
T-HDSC2.47.1.4 科室名称
T-HDSC2.47.1.63 科室名称
T-HDSC2.47.1.90 科室名称
L
T-HDSC2.47.1.103 离院方式代码
T-HDSC2.47.1.19 联系人电话号码
T-HDSC2.47.1.18 联系人姓名
M
T-HDSC2.47.1.29 脉率（次/min）
T-HDSC2.47.1.14 民族
N
T-HDSC2.47.1.11 年龄（岁）
T-HDSC2.47.1.70 年龄（岁）
T-HDSC2.47.1.97 年龄（岁）
T-HDSC2.47.1.12 年龄（月）
T-HDSC2.47.1.71 年龄（月）
T-HDSC2.47.1.98 年龄（月）
P
T-HDSC2.47.1.83 皮肤护理
T-HDSC2.47.1.56 评估日期时间
Q
T-HDSC2.47.1.80 气管护理代码
T-HDSC2.47.1.59 签名日期时间
T-HDSC2.47.1.86 签名日期时间
T-HDSC2.47.1.110 签名日期时间
R
T-HDSC2.47.1.52 日吸烟量（支）
T-HDSC2.47.1.54 日饮酒量（mL）
T-HDSC2.47.1.20 入病房方式
T-HDSC2.47.1.2 入院日期时间
T-HDSC2.47.1.22 入院日期时间
T-HDSC2.47.1.61 入院日期时间
15
T-HDSC2.47.1.88 入院日期时间
T-HDSC2.47.1.33 入院途径代码
T-HDSC2.47.1.32 入院原因
T-HDSC2.47.1.21 入院诊断编码
S
T-HDSC2.47.1.24 身高（cm）
T-HDSC2.47.1.106 生活方式指导
T-HDSC2.47.1.3 实际住院天数
T-HDSC2.47.1.62 实际住院天数
T-HDSC2.47.1.89 实际住院天数
T-HDSC2.47.1.30 收缩压（mmHg）
T-HDSC2.47.1.31 舒张压（mmHg）
T-HDSC2.47.1.37 睡眠状况
T
T-HDSC2.47.1.38 特殊情况
T-HDSC2.47.1.82 体位护理
T-HDSC2.47.1.26 体温（℃）
T-HDSC2.47.1.25 体重（kg）
T-HDSC2.47.1.50 停止吸烟天数
T-HDSC2.47.1.55 通知医生标志
T-HDSC2.47.1.55 通知医生时间
X
T-HDSC2.47.1.49 吸烟标志
T-HDSC2.47.1.51 吸烟状况代码
T-HDSC2.47.1.39 心理护理代码
T-HDSC2.47.1.9 性别代码
T-HDSC2.47.1.68 性别代码
T-HDSC2.47.1.95 性别代码
T-HDSC2.47.1.107 宣教内容
Y
T-HDSC2.47.1.43 一般健康标志
T-HDSC2.47.1.34 饮食情况代码
T-HDSC2.47.1.101 饮食情况代码
T-HDSC2.47.1.84 饮食指导代码
T-HDSC2.47.1.105 饮食指导代码
T-HDSC2.47.1.40 营养状态代码
T-HDSC2.47.1.104 用药指导
Z
T-HDSC2.47.1.57 责任护士签名
T-HDSC2.47.1.16 职业类别代码
T-HDSC2.47.1.23 主要症状
T-HDSC2.47.1.1 住院号
T-HDSC2.47.1.60 住院号
T-HDSC2.47.1.87 住院号
16
T-HDSC2.47.1.41 自理能力代码
C 07
团体标准
T/CHIA 46.8-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第8 部分 护理评估与计划
Basic dataset of Chronic hepatitis B department electronic medical recordPart 8：Nursing evaluation and plan
2023-11-14 发布2024-02-01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布
目次
前言..................................................................... 1
1 范围....................................................................... 2
2 规范性引用文件............................................................. 2
3 术语和定义................................................................. 2
4 数据集元数据属性........................................................... 2
5 数据元属性................................................................. 3
5.1 数据元公用属性....................................................... 3
5.2 数据元专用属性....................................................... 4
索引........................................................................ 13
T/CHIA 46.8-2023
1
前言
本文件按照GB/T 1.1—2020给出的规定起草。
《慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集》分为13个部分：
——第1 部分：患者基本信息
——第2 部分：门（急）诊病历
——第3 部分：门（急）诊处方
——第4 部分：检查记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：专科住院病案首页
——第7 部分：护理操作记录
——第8 部分：护理评估与计划
——第9 部分：入院记录
——第10 部分：出院记录
——第11 部分：住院医嘱
——第12 部分：转诊（院）记录
——第13 部分：医疗机构信息
本文件为T/CHIA 46的第8部分。
本文件由福建医科大学孟超肝胆医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本文件起草单位：福建医科大学孟超肝胆医院、福建省肿瘤医院、福州大学、海军军医大
学第三附属医院、浙江大学医学院附属第一医院、福建医科大学附属第一医院、清华大学附属
北京清华长庚医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、北京大学第一医院、上海市第一人民
医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、中国科学技术大学附属第一医院、复旦大学附属华山医
院、中山大学孙逸仙纪念医院、福州数据技术研究院有限公司、福建省标准化研究院。
本文件起草人：刘景丰、曾永毅、陈振伟、方建凯、黄祖雄、高海兵、廖祥文、郭鹏飞、
周伟平、杨益大、朱月永、刘红枝、冯晓斌、茅益民、徐小元、陆伦根、邰升、刘连新、陈进
宏、张磊、闾海荣、王海瀛、汪晓威、陈森。
T/CHIA 46.8-2023
2
慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集
第8 部分：护理评估与计划
1 范围
T/CHIA46.8-2023 的本部分规定了慢性乙型肝炎患者护理评估与计划数据集的数据集元属
性和数据元属性。
本标准适用于指导慢性乙型肝炎患者护理评估与计划信息的采集、存储、共享以及信息系
统的开发。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用
于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1 部分：人的性别代码
GB/T 2261.2-2003 个人基本信息分类与代码第2 部分：婚姻状况代码
GB/T 2261.4-2003 个人基本信息分类与代码第4 部分：职业类别代码
GB/T 2659-2000 世界各国和地区名称代码
GB/T 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码
GB/T 14396-2016 疾病分类与代码
WS 364.11-2011 卫生信息数据元值域代码第11 部分：医学评估
WS 370-2022 卫生健康信息基本数据集编制标准
WS 445.7-2014 电子病历基本数据集第7 部分：护理操作记录
WS 445.8-2014 电子病历基本数据集第8 部分：护理评估与计划
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
3 术语和定义
WS 370-2022 和T/CHIA 6-2018 中界定的术语和定义适用于本文件。
4 数据集元数据属性
数据集的元数据属性描述见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称慢性乙型肝炎专科电子病历数据集第8部分：护理评估与计划
数据集标识符T-HDSC2.47_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词慢性乙型肝炎，护理评估与计划
T/CHIA 46.8-2023
3
元数据子集元数据项元数据值
数据集语种中文
数据集分类卫生-综合
内容信息子集
数据集摘要
患者入院后所接受的护理评估、护理计划以及出院评估时产生的
信息
数据集特征数据元
护理类型代码、护理问题、护理操作名称、护理操作项目类目名
称、护理操作结果等
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
数据集的数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构
中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息
标准专业委员会
相关环境卫生信息
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构
中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息
标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构福建医科大学孟超肝胆医院
4
5.2 数据元专用属性
5.2.1 入院评估记录子集
入院评估记录子集的数据元专用属性描述见表3。
表3 入院评估记录子集数据元专用属性
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.1 DE01.00.014.00 住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1 AN..18 —
T-HDSC2.47.1.2 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的
完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.3 DE06.00.310.00 实际住院天数患者当前实际的住院天数N N..4 —
T-HDSC2.47.1.4 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.5 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.6 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.47.1.7 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.47.1.8 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.9 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1-2003
T-HDSC2.47.1.10 DE02.01.030.00 患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1 AN..18 —
T-HDSC2.47.1.11 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日
历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写
N N1..3 —
T-HDSC2.47.1.12 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：
分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，
分子为不足1个月的天数
S1 AN..8 —
5
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.13 DE02.01.015.00 国籍代码患者所属国籍在特定编码体系中的代码S3 AN3 GB/T 2659-2000
T-HDSC2.47.1.14 DE02.01.025.00 民族患者所属民族在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 3304-1991
T-HDSC2.47.1.15 DE02.01.018.00 婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 2261.2-2003
T-HDSC2.47.1.16 DE02.01.052.00 职业类别代码患者当前从事的职业类别在特定编码体系中的代码S3 N2 GB/T 2261.4-2003
T-HDSC2.47.1.17 DE02.01.010.00 患者电话号码
患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和分机
号
S1 AN..20 —
T-HDSC2.47.1.18 DE02.01.039.00 联系人姓名
联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和
名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.19 DE02.01.010.00 联系人电话号码联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号S1 AN..20 —
T-HDSC2.47.1.20 DE06.00.237.00 入病房方式患者进入病房时采用的方式，如步行、轮椅等S1 AN..20 —
T-HDSC2.47.1.21 DE05.01.024.00 入院诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396-2016
T-HDSC2.47.1.22 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的
完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.23 DE04.01.117.00 主要症状患者出现的主要症状的描述S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.24 DE04.10.167.00 身高（cm） 患者身高的测量值，计量单位为cm N N4..5,1 —
T-HDSC2.47.1.25 DE04.10.188.00 体重（kg） 患者体重的测量值，计量单位为kg N N3..6,2 —
T-HDSC2.47.1.26 DE04.10.186.00 体温（℃） 体温的测量值，计量单位为℃ N N4,1 —
T-HDSC2.47.1.27 DE04.10.052.00 腹围（cm） 患者腹部周长的测量值，计量单位为cm N N4..5,1 —
6
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.28 DE04.10.081.00 呼吸频率（次/min）
患者单位时间内呼吸次数的测量值，计量单位为次
/min
N N..3 —
T-HDSC2.47.1.29 DE04.10.118.00 脉率（次/min） 患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次/min N N2..3 —
T-HDSC2.47.1.30 DE04.10.174.00 收缩压（mmHg） 收缩压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3 —
T-HDSC2.47.1.31 DE04.10.176.00 舒张压（mmHg） 舒张压的测量值，计量单位为mmHg N N2..3 —
T-HDSC2.47.1.32 DE05.10.053.00 入院原因因某种疾病或健康问题入院治疗的原因的描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.33 DE06.00.339.00 入院途径代码患者收治入院的来源分类在特定编码体系中的代码S3 N1
WS 445.8-2014
CV09.00.403
T-HDSC2.47.1.34 DE03.00.080.00 饮食情况代码患者饮食情况所属类别的分类代码S2 N1
1.良好2.一般3.较
差
T-HDSC2.47.1.35 DE05.10.022.00 发育程度代码发育情况评估结果的分类代码S2 N1
1.正力型2.无力型
3.超力型
T-HDSC2.47.1.36 DE05.10.142.00 精神状态正常标志标识患者精神状态是否正常的标志L T/F —
T-HDSC2.47.1.37 DE05.10.065.00 睡眠状况患者睡眠状况的描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.38 DE05.10.158.00 特殊情况对存在特殊情况的描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.39 DE05.10.084.00 心理护理代码患者心理状态的分类在特定编码体系中的代码S3 N1
WS 364.11-2011
CV05.10.002
T-HDSC2.47.1.40 DE05.10.097.00 营养状态代码患者本人营养情况评估结构类别的分类代码S2 N1 1.良好2.中等3.差
T-HDSC2.47.1.41 DE05.10.122.00 自理能力代码患者本人的基本生活自我照料能力的分类代码S2 N1
1.完全自理2.部分
自理3.不能自理
7
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.42 DE02.10.022.00 过敏史患者既往发生过敏史的详细描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.43 DE05.10.031.00 一般健康标志标识患者既往是否健康的标志L T/F —
T-HDSC2.47.1.44 DE02.10.099.00 既往史患者既往健康状况和疾病（含外伤）的详细描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.45 DE05.10.119.00 患者传染性标志表示患者是否具有传染性的标志L T/F —
T-HDSC2.47.1.46 DE02.10.103.00 家族史
患者3代以内有血缘关系的家族成员中所患遗传疾
病的详细描述
S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.47 DE02.10.031.00 护理观察项目名称
护理观察项目的名称，如患者神志状态、饮食情况，
皮肤情况、氧疗情况、排尿排便情况，流量、出量、
入量等等，根据护理内容的不同选择不同的观察项
目名称
S1 AN..30 —
T-HDSC2.47.1.48 DE02.10.028.00 护理观察结果对护理观察项目结果的详细描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.49 DE03.00.070.00 吸烟标志标识患者是否吸烟的标志L T/F —
T-HDSC2.47.1.50 DE03.00.065.00 停止吸烟天数患者停止吸烟的总天数，计量单位为d N N..5 —
T-HDSC2.47.1.51 DE03.00.073.00 吸烟状况代码患者过去和现在吸烟情况的分类代码S2 N1
1.从不吸烟2.过去
吸，已戒烟3.吸烟
T-HDSC2.47.1.52 DE03.00.053.00 日吸烟量（支） 最近一个月内平均每天的吸烟量，计量单位为支N N..3 —
T-HDSC2.47.1.53 DE03.00.030.00 戒酒标志标识患者是否戒酒的标志L T/F —
T-HDSC2.47.1.54 DE03.00.054.00 日饮酒量（mL）
患者平均每天的饮酒量相当于白酒量，计量单位为
mL
N N..3 —
T-HDSC2.47.1.55 DE06.00.280.00 通知医生标志标识是否已通知医生的标志L T/F —
8
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.55 DE06.00.279.00 通知医生时间通知负责医生时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.56 DE05.10.144.00 评估日期时间
患者入院后接受护理评估结束时的公元纪年日期和
时间的完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.57 DE02.01.039.00 责任护士签名
在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理
的责任护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注
册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.58 DE02.01.039.00 接诊护士签名
负责患者入院接诊的护士签署的公安户籍管理部门
正式登记注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.59 DE09.00.053.00 签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
5.2.2 护理计划记录子集
护理计划记录子集的数据元专用属性描述见表4。
表4 护理计划记录子集数据元专用属性
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.60 DE01.00.014.00 住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1 AN..18 —
T-HDSC2.47.1.61 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的
完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.62 DE06.00.310.00 实际住院天数患者当前实际的住院天数N N..4 —
T-HDSC2.47.1.63 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.64 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.65 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10 —
9
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.66 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.47.1.67 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.68 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1-2003
T-HDSC2.47.1.69 DE02.01.030.00 患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1 AN..18 —
T-HDSC2.47.1.70 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日
历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写
N N1..3 —
T-HDSC2.47.1.71 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：
分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，
分子为不足1个月的天数
S1 AN..8 —
T-HDSC2.47.1.72 DE05.01.024.00 疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396-2016
T-HDSC2.47.1.73 DE06.00.211.00 护理等级代码护理级别的分类在特定编码体系中的代码S3 N1
WS 445.7-2014
CV06.00.220
T-HDSC2.47.1.74 DE06.00.212.00 护理类型代码护理类型的分类在特定编码体系中的代码S3 N1
WS 445.7-2014
CV06.00.221
T-HDSC2.47.1.75 DE05.10.136.00 护理问题患者入院后需要采取的相应护理措施的问题S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.76 DE06.00.342.00 护理操作名称进行护理操作项目的名称S1 AN..100 —
T-HDSC2.47.1.77 DE06.00.210.00
护理操作项目类目
名称
多个护理操作项目的名称S1 AN..100 —
T-HDSC2.47.1.78 DE06.00.209.00 护理操作结果多个护理操作项目结果详细描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.47.1.79 DE06.00.209.00 导管护理描述对患者进行导管护理的详细描述S1 AN..1000 —
10
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.80 DE06.00.229.00 气管护理代码气管护理类别的分类代码S2 N1
1.翻身拍背2.雾化
吸入3.吸痰
T-HDSC2.47.1.81 DE06.00.178.00 安全护理代码安全护理类别的分类代码S2 N1
1.勤巡视病房2加床
档3.约束四肢
T-HDSC2.47.1.82 DE04.10.259.00 体位护理标识体位护理描述S1 AN..30 —
T-HDSC2.47.1.83 DE04.50.068.00 皮肤护理对患者进行皮肤护理的描述S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.84 DE06.00.291.00 饮食指导代码饮食指导类别在特定编码体系中的代码S2 N2
WS 445.7-2014
CV06.00.224
T-HDSC2.47.1.85 DE02.01.039.00 护士签名
护士签署在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.86 DE09.00.053.00 签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
5.2.3 出院评估与指导记录子集
出院评估与指导记录子集的数据元专用属性描述见表5。
表5 出院评估与指导记录子集数据元专用属性
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.87 DE01.00.014.00 住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1 AN..18 —
T-HDSC2.47.1.88 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的
完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.89 DE06.00.310.00 实际住院天数患者当前实际的住院天数N N..4 —
11
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.90 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.91 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.47.1.92 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.47.1.93 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.47.1.94 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.95 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1-2003
T-HDSC2.47.1.96 DE02.01.030.00 患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1 AN..18 —
T-HDSC2.47.1.97 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日
历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写
N N1..3 —
T-HDSC2.47.1.98 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：
分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，
分子为不足1个月的天数
S1 AN..8 —
T-HDSC2.47.1.99 DE05.01.024.00 出院诊断编码出院诊断在特定编码体系中的编码S3 AN.11 GB/T 14396-2016
T-HDSC2.47.1.100 DE05.01.017.00 出院日期时间患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间DT DT15 —
T-HDSC2.47.1.101 DE03.00.080.00 饮食情况代码患者饮食情况所属类别的分类代码S2 N1
1.良好2.一般3.较
差
T-HDSC2.47.1.102 DE06.00.193.00 出院情况对患者出院情况的详细描述S1 AN..100 —
T-HDSC2.47.1.103 DE06.00.223.00 离院方式代码
患者本次住院离开医院的方式在特定编码体系中的
代码
S3 N2
WS 445.8-2014
CV06.00.226
T-HDSC2.47.1.104 DE06.00.136.00 用药指导患者出院后用药指导的描述S1 AN.50 —
12
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.47.1.105 DE06.00.291.00 饮食指导代码饮食指导类别在特定编码体系中的代码S2 N2
WS 445.7-2014
CV06.00.224
T-HDSC2.47.1.106 DE06.00.238.00 生活方式指导对患者出院后进行生活方式指导S1 AN.100 —
T-HDSC2.47.1.107 DE06.00.124.00 宣教内容
医护人员对服务对象进行相关宣传指导活动的详细
描述
S1 AN.100 —
T-HDSC2.47.1.108 DE06.00.299.00 复诊指导患者出院后再次就诊情况指导S1 AN.100 —
T-HDSC2.47.1.109 DE02.01.039.00 护士签名
护士签署在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.47.1.110 DE09.00.053.00 签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
13
索引
A
T-HDSC2.47.1.81 安全护理代码
B
T-HDSC2.47.1.7 病床号
T-HDSC2.47.1.66 病床号
T-HDSC2.47.1.93 病床号
T-HDSC2.47.1.6 病房号
T-HDSC2.47.1.65 病房号
T-HDSC2.47.1.92 病房号
T-HDSC2.47.1.5 病区名称
T-HDSC2.47.1.64 病区名称
T-HDSC2.47.1.91 病区名称
C
T-HDSC2.47.1.102 出院情况
T-HDSC2.47.1.100 出院日期时间
T-HDSC2.47.1.99 出院诊断编码
D
T-HDSC2.47.1.79 导管护理描述
F
T-HDSC2.47.1.35 发育程度代码
T-HDSC2.47.1.108 复诊指导
T-HDSC2.47.1.27 腹围（cm）
T-HDSC2.47.1.13 国籍代码
G
T-HDSC2.47.1.42 过敏史
H
T-HDSC2.47.1.28 呼吸频率（次/min）
T-HDSC2.47.1.78 护理操作结果
T-HDSC2.47.1.76 护理操作名称
T-HDSC2.47.1.77 护理操作项目类目名称
T-HDSC2.47.1.73 护理等级代码
T-HDSC2.47.1.48 护理观察结果
T-HDSC2.47.1.47 护理观察项目名称
T-HDSC2.47.1.74 护理类型代码
T-HDSC2.47.1.75 护理问题
T-HDSC2.47.1.85 护士签名
T-HDSC2.47.1.109 护士签名
T-HDSC2.47.1.45 患者传染性标志
T-HDSC2.47.1.17 患者电话号码
T-HDSC2.47.1.10 患者身份证件号码
T-HDSC2.47.1.69 患者身份证件号码
T-HDSC2.47.1.96 患者身份证件号码
14
T-HDSC2.47.1.8 患者姓名
T-HDSC2.47.1.67 患者姓名
T-HDSC2.47.1.94 患者姓名
T-HDSC2.47.1.15 婚姻状况代码
J
T-HDSC2.47.1.72 疾病诊断编码
T-HDSC2.47.1.44 既往史
T-HDSC2.47.1.46 家族史
T-HDSC2.47.1.58 接诊护士签名
T-HDSC2.47.1.53 戒酒标志
T-HDSC2.47.1.36 精神状态正常标志
K
T-HDSC2.47.1.4 科室名称
T-HDSC2.47.1.63 科室名称
T-HDSC2.47.1.90 科室名称
L
T-HDSC2.47.1.103 离院方式代码
T-HDSC2.47.1.19 联系人电话号码
T-HDSC2.47.1.18 联系人姓名
M
T-HDSC2.47.1.29 脉率（次/min）
T-HDSC2.47.1.14 民族
N
T-HDSC2.47.1.11 年龄（岁）
T-HDSC2.47.1.70 年龄（岁）
T-HDSC2.47.1.97 年龄（岁）
T-HDSC2.47.1.12 年龄（月）
T-HDSC2.47.1.71 年龄（月）
T-HDSC2.47.1.98 年龄（月）
P
T-HDSC2.47.1.83 皮肤护理
T-HDSC2.47.1.56 评估日期时间
Q
T-HDSC2.47.1.80 气管护理代码
T-HDSC2.47.1.59 签名日期时间
T-HDSC2.47.1.86 签名日期时间
T-HDSC2.47.1.110 签名日期时间
R
T-HDSC2.47.1.52 日吸烟量（支）
T-HDSC2.47.1.54 日饮酒量（mL）
T-HDSC2.47.1.20 入病房方式
T-HDSC2.47.1.2 入院日期时间
T-HDSC2.47.1.22 入院日期时间
T-HDSC2.47.1.61 入院日期时间
15
T-HDSC2.47.1.88 入院日期时间
T-HDSC2.47.1.33 入院途径代码
T-HDSC2.47.1.32 入院原因
T-HDSC2.47.1.21 入院诊断编码
S
T-HDSC2.47.1.24 身高（cm）
T-HDSC2.47.1.106 生活方式指导
T-HDSC2.47.1.3 实际住院天数
T-HDSC2.47.1.62 实际住院天数
T-HDSC2.47.1.89 实际住院天数
T-HDSC2.47.1.30 收缩压（mmHg）
T-HDSC2.47.1.31 舒张压（mmHg）
T-HDSC2.47.1.37 睡眠状况
T
T-HDSC2.47.1.38 特殊情况
T-HDSC2.47.1.82 体位护理
T-HDSC2.47.1.26 体温（℃）
T-HDSC2.47.1.25 体重（kg）
T-HDSC2.47.1.50 停止吸烟天数
T-HDSC2.47.1.55 通知医生标志
T-HDSC2.47.1.55 通知医生时间
X
T-HDSC2.47.1.49 吸烟标志
T-HDSC2.47.1.51 吸烟状况代码
T-HDSC2.47.1.39 心理护理代码
T-HDSC2.47.1.9 性别代码
T-HDSC2.47.1.68 性别代码
T-HDSC2.47.1.95 性别代码
T-HDSC2.47.1.107 宣教内容
Y
T-HDSC2.47.1.43 一般健康标志
T-HDSC2.47.1.34 饮食情况代码
T-HDSC2.47.1.101 饮食情况代码
T-HDSC2.47.1.84 饮食指导代码
T-HDSC2.47.1.105 饮食指导代码
T-HDSC2.47.1.40 营养状态代码
T-HDSC2.47.1.104 用药指导
Z
T-HDSC2.47.1.57 责任护士签名
T-HDSC2.47.1.16 职业类别代码
T-HDSC2.47.1.23 主要症状
T-HDSC2.47.1.1 住院号
T-HDSC2.47.1.60 住院号
T-HDSC2.47.1.87 住院号
16
T-HDSC2.47.1.41 自理能力代码
