T/CHIA 45.6-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第6部分：检查记录

ICS 35.240.80
C 07
团体标准
T/CHIA 45.6—2023重症感染性疾病电子病历数据集第6 部分：检查记录
Dataset of critical infectious disease electronic medical record—Part 6: Inspection record
2023 - 11 - 14 发布2024 - 02 - 01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布

目次
前言.................................................................................... III
1 范围......................................................................................1
2 规范性引用文件............................................................................1
3 术语和定义................................................................................1
4 数据集元数据属性..........................................................................1
5 数据元属性................................................................................1
5.1 数据元公用属性..........................................................................1
5.2 数据元专用属性..........................................................................3
索引..................................................................................... 7
T/CHIA 45.6—2023
III
前言
本标准按照GB/T 1.1—2020给出的规则起草。
T/CHIA 45-2023《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：
——第1 部分：门急诊病历
——第2 部分：门急诊处置
——第3 部分：入院记录
——第4 部分：知情告知记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：检查记录
——第7 部分：住院医嘱
——第8 部分：有创操作记录
——第9 部分：病程记录
——第10 部分：护理评估记录
——第11 部分：护理记录
——第12 部分：随访记录
本标准为T/CHIA 45-2023的第6部分。
本标准由华中科技大学同济医学院附属同济医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本标准主要起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、复旦大学附属华山医院、浙江大学
医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。
本标准主要起草人：陈韬、李文思、宁琴、马科、廖家智、王福生、王贵强、肖永红、张文宏、陈
妍妍、张晓祥、陈广、章晓云、任宇飞、庹兵兵、许东、倪明、朱琳、曾志林、黄华。
T/CHIA 45.6—2023
1
重症感染性疾病电子病历数据集
第6 部分检查记录
1 范围
本标准规定了重症感染性疾病检查记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。
本标准适用于指导重症感染性疾病检查记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
标准。
GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码
GB/T 14396 疾病分类与代码
WS 218 卫生机构(组织)分类与代码
WS 370 卫生信息基本数据集编制规范
WS 445（所有部分）电子病历基本数据集
WS 365 城乡居民健康档案基本数据集
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
3 术语和定义
WS 370中界定的术语和定义适用于本标准。
4 数据集元数据属性
依据WS370，数据集元数据属性见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第6部分：检查记录
数据集标识符T-HDSC2.33_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词重症感染性疾病，检查记录
数据集语种中文
数据集分类医疗服务
内容信息子集
数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要
数据集特征数据元
检查定量结果，检查结果代码，检查项目代码，检查类别，检查方法名
称，诊疗过程描述
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
T/CHIA 45.6—2023
2
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
相关环境电子病历
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院
T/CHIA 45.6—2023
3
5.2 数据元专用属性
检查记录数据元专用属性见表3。
表3 检查记录数据元专用属性
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.33.1.1 DE08.10.052.00 医疗机构组织机构
代码
经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特
定编码体系填写的代码S3 AN10 WS 218
T-HDSC2.33.1.2 DE02.01.039.00 审核医师签名
审核医师签署的在公安户籍管理部门正式登
记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.33.1.3 DE02.01.039.00 报告医师签名
做出报告的医师签署的在公安户籍管理部门
正式登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.33.1.4 DE04.50.133.00 检查报告日期检查报告当日的公元纪年日期的完整描述D D8
T-HDSC2.33.1.5 DE06.00.179.00 检查报告备注关于检查报告的其他描述S1 AN..100
T-HDSC2.33.1.6 DE04.50.132.00 检查报告结果-主观
提示
检查项目结果报告的主观说明S1 AN..200
T-HDSC2.33.1.7 DE04.50.131.00 检查报告结果-客观
所见
检查项目结果报告的客观说明S1 AN..200
T-HDSC2.33.1.8 DE08.10.026.00 检查报告科室检查报告的科室的名称S1 AN..50
T-HDSC2.33.1.9 DE08.10.013.00 检查报告机构名称检查报告的机构的名称S1 AN..70
T-HDSC2.33.1.10 DE01.00.018.00 检查报告单编号
按照某一特定编码规则赋予检查报告单的顺
序号S1 AN..20
T-HDSC2.33.1.11 DE04.50.140.00 检查日期
检查项目执行当日的公元纪年日期的完整描
述D D8
T-HDSC2.33.1.12 DE02.01.039.00 检查医师签名
检查医师签署的在公安户籍管理部门正式登
记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.33.1.13 DE02.01.039.00 检查技师签名
检查技师签署的在公安户籍管理部门正式登
记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.33.1.14 DE04.30.016.00 检查定量结果计量
单位
患者定量检查测量值的计量单位S1 A..20
T-HDSC2.33.1.15 DE04.30.015.00 检查定量结果患者检查结果的测量值（定量） N N..14,4
T/CHIA 45.6—2023
4
T-HDSC2.33.1.16 DE04.30.017.00 检查结果代码患者检查结果的分类代码S2 N1 1.正常2.异常
3.不确定
T-HDSC2.33.1.17 DE04.30.019.00 检查项目代码
患者检查项目在特定编码体系中的代码，如
LOINC 的代码值S1 AN..20
T-HDSC2.33.1.18 DE04.30.018.00 检查类别患者检查项目所属的类别详细描述S1 AN..100
T-HDSC2.33.1.19 DE02.10.027.00 检查方法名称
患者接受医学检查项目所采用的检查方法名
称，代码表见表9.4
S1 AN..100
T-HDSC2.33.1.20 DE06.00.296.00 重症感染诊疗过程
描述
对重症感染患者诊疗过程的详细描述S1 AN..2000
T-HDSC2.33.1.21 DE02.01.039.00 麻醉医师签名
对患者实施麻醉的麻醉医师签署的在公安户
籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.33.1.22 DE06.00.307.00 麻醉中西医标识代
码
麻醉方法的中西医类别的分类代码S2 N1 1.西医麻醉2.
中医麻醉
T-HDSC2.33.1.23 DE02.10.028.00 麻醉观察结果多个麻醉观察项目结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.33.1.24 DE06.00.073.00 麻醉方法代码
为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法在特
定编码体系中的代码S3 N..2
CV06.00.103
麻醉方法代码
表
T-HDSC2.33.1.25 DE06.00.095.00 操作日期时间
对患者实施的操作结束时的公元纪年日期和
时间的完整描述DT DT15
T-HDSC2.33.1.26 DE06.00.250.00 操作次数实施操作的次数N N..3
T-HDSC2.33.1.27 DE06.00.251.00 操作方法描述操作方法的详细描述S1 AN..2000
T-HDSC2.33.1.28 DE08.50.037.00 介入物名称实施手术操作时使用/放置的材料/药物的名称S1 AN..100
T-HDSC2.33.1.29 DE06.00.186.00 操作部位代码
检查（含病理）的人体部位在特定编码体系中
的代码S3 N..4
CV06.00.227
操作部位代码
表
T-HDSC2.33.1.30 DE06.00.094.00 操作名称按照ICD-9-CM-3 的名称S1 AN..80
T-HDSC2.33.1.31 DE06.00.093.00 操作编码
为患者实施的手术及操作在特定编码体系中
的编码S3 AN..5 ICD-9-CM-3
T-HDSC2.33.1.32 DE02.01.079.00 特殊检查标志标识患者有无特殊检查操作经历的标志L T/F
T-HDSC2.33.1.33 DE05.01.058.00 诊断日期
对患者所患疾病做出诊断时当日的公元纪年
日期的完整描述D D8
T/CHIA 45.6—2023
5
T-HDSC2.33.1.34 DE08.10.013.00 诊断机构名称
对患者所患疾病作出诊断的医疗机构的组织
机构名称S1 AN..70
T-HDSC2.33.1.35 DE05.01.024.00 疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396
T-HDSC2.33.1.36 DE08.10.026.00 检查申请科室申请检查的科室名称S1 AN..50
T-HDSC2.33.1.37 DE08.10.013.00 检查申请机构名称申请作检查项目的医疗机构名称S1 AN..70
T-HDSC2.33.1.38 DE01.00.008.00 电子申请单编号
按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺
序号S1 AN..20
T-HDSC2.33.1.39 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10
T-HDSC2.33.1.40 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10
T-HDSC2.33.1.41 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50
T-HDSC2.33.1.42 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50
T-HDSC2.33.1.43 DE02.01.010.00 电话号码
患者本人或联系人的联系电话号码，包括国
际、国内区号和分机号S1 AN..20
T-HDSC2.33.1.44 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1 周岁的实足年龄的月龄，以分数形
式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数
部分分母为30，分子为不足1 个月的天数
S1 AN..8
T-HDSC2.33.1.45 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1 周岁的实足年龄，为患者出生后
按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应
整数填写
N N1..3
T-HDSC2.33.1.46 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1
T-HDSC2.33.1.47 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册
的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.33.1.48 DE02.01.060.00 患者类型代码患者就诊类型的的分类代码S3 N1
CV09.00.404
患者类型代码
表
T-HDSC2.33.1.49 DE01.00.014.00 住院号
按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的
顺序号S1 AN..18
T-HDSC2.33.1.50 DE01.00.010.00 门（急）诊号
按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对
象的顺序号S1 AN..18
T-HDSC2.33.1.51 DE08.10.052.00 医疗机构组织机构
代码
经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特
定编码体系填写的代码S3 AN10 WS 218 卫生
机构（组织）
T/CHIA 45.6—2023
6
分类与代码
T-HDSC2.33.1.52 DE02.01.039.00 审核医师签名
审核医师签署的在公安户籍管理部门正式登
记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.33.1.53 DE02.01.039.00 报告医师签名
做出报告的医师签署的在公安户籍管理部门
正式登记注册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.33.1.54 DE04.50.133.00 检查报告日期检查报告当日的公元纪年日期的完整描述D D8
T-HDSC2.33.1.55 DE06.00.179.00 检查报告备注关于检查报告的其他描述S1 AN..100
T-HDSC2.33.1.56 传染性疾病标识检查标本是否具有传染性S2 N1 1.是2.否
T-HDSC2.33.1.57
DE06.00.202.00 隔离类型患者需要使用的隔离类型名称S3 N1
第4 部分表4
传染病隔离类
型代码表
T/CHIA 45.6—2023
7
索引
B
报告医师签名T-HDSC2.33.1.3
报告医师签名T-HDSC2.33.1.53
病床号T-HDSC2.33.1.39
病房号T-HDSC2.33.1.40
病区名称T-HDSC2.33.1.41
C
操作编码T-HDSC2.33.1.31
操作部位代码T-HDSC2.33.1.29
操作次数T-HDSC2.33.1.26
操作方法描述T-HDSC2.33.1.27
操作名称T-HDSC2.33.1.30
操作日期时间T-HDSC2.33.1.25
传染性疾病标识T-HDSC2.33.1.56
D
电话号码T-HDSC2.33.1.43
电子申请单编号T-HDSC2.33.1.38
G
隔离类型T-HDSC2.33.1.57
H
患者类型代码T-HDSC2.33.1.48
患者姓名T-HDSC2.33.1.47
J
疾病诊断编码T-HDSC2.33.1.35
检查报告备注T-HDSC2.33.1.5
检查报告备注T-HDSC2.33.1.55
检查报告单编号T-HDSC2.33.1.10
检查报告机构名称T-HDSC2.33.1.9
检查报告结果-客观所见T-HDSC2.33.1.7
检查报告结果-主观提示T-HDSC2.33.1.6
检查报告科室T-HDSC2.33.1.8
T/CHIA 45.6—2023
8
检查报告日期T-HDSC2.33.1.4
检查报告日期T-HDSC2.33.1.54
检查定量结果T-HDSC2.33.1.15
检查定量结果计量单位T-HDSC2.33.1.14
检查方法名称T-HDSC2.33.1.19
检查技师签名T-HDSC2.33.1.13
检查结果代码T-HDSC2.33.1.16
检查类别T-HDSC2.33.1.18
检查日期T-HDSC2.33.1.11
检查申请机构名称T-HDSC2.33.1.37
检查申请科室T-HDSC2.33.1.36
检查项目代码T-HDSC2.33.1.17
检查医师签名T-HDSC2.33.1.12
介入物名称T-HDSC2.33.1.28
K
科室名称T-HDSC2.33.1.42
M
麻醉方法代码T-HDSC2.33.1.24
麻醉观察结果T-HDSC2.33.1.23
麻醉医师签名T-HDSC2.33.1.21
麻醉中西医标识代码T-HDSC2.33.1.22
门（急）诊号T-HDSC2.33.1.50
N
年龄（岁） T-HDSC2.33.1.45
年龄（月） T-HDSC2.33.1.44
S
审核医师签名T-HDSC2.33.1.2
审核医师签名T-HDSC2.33.1.52
T
特殊检查标志T-HDSC2.33.1.32
X
性别代码T-HDSC2.33.1.46
Y
T/CHIA 45.6—2023
9
医疗机构组织机构代码T-HDSC2.33.1.1
医疗机构组织机构代码T-HDSC2.33.1.51
Z
诊断机构名称T-HDSC2.33.1.34
诊断日期T-HDSC2.33.1.33
诊疗过程描述T-HDSC2.33.1.20
住院号T-HDSC2.33.1.49