三级精神病医院内部审核操作手册 栗克清，李佳勋，孙秀丽 主编 2015年版

三级精神病医院内部审核操作手册
作者：栗克清，李佳勋，孙秀丽 主编
出版时间：2015年版
内容简介
　　为进一步推动三级精神病院内部评审工作，实现医院质量的持续改进，主编栗克清、李佳勋、孙秀丽在河北省卫生和计划生育委员会的大力支持下，组织河北、北京、山东、河南、甘肃等省市的医院管理人员和专业技术人员，编写了这本《三级精神病医院内部审核操作手册》。内容包括内部审核的概述、内部审核的理论、医院内部审核的实施过程、三级精神病医院内部审核指南，并介绍了品管圈在三级精神病医院质量持续改进中的应用。本书内容理论联系实际，紧密结合三级精神病医院管理实际，阐述了内部审核的理论与方法，具有实用性、可操作性强的特点，可供精神病专科医院管理者在管理实际中参考运用。
目录
第一章 内部审核概述
第一节 审核
一、审核的定义及内涵
二、审核的核心原则
三、审核的分类
第二节 内部审核
一、内部审核的价值和意义
二、内部审核的定义及内涵
三、管理体系内部审核
四、内部审核与外部审核的联系与区别
第三节 内部审核各阶段活动
一、审核活动概述
二、审核的启动
三、文件审核
四、现场审核的准备阶段
五、现场审核的实施
六、审核报告阶段
七、审核完成
第四节 内审员
一、内审员的资格、素质与能力
二、内审员的作用与职责
三、审核中的沟通
四、内部审核中常见问题及应对策略
第二章 内部审核相关理论
第一节 全面质量管理(TQM)理论
一、质量管理的发展阶段
二、八项质量管理原则
三、全面质量管理的特点
四、全面质量管理的目标
五、TQM与ISO 9000族质量管理体系标准、JCI标准、卓越绩效模式及中国医院评审标准的比较
第二节 PDCA循环理论
一、PDCA循环的概念及特点
二、PDCA循环的基本程序
三、PDCA循环的应用工具
第三节 追踪方法学
一、追踪方法学的定义与内涵
二、追踪方法学的基本理论．
三、追踪方法学在医院评审评价中的应用
第三章 医院内部审核的实施过程
第一节 内部审核的策划(P)
一、内部审核的准备工作
二、组建内审员队伍与审核组
三、制订内部审核方案
四、起草内部审核指南
五、迎审工作的重点
第二节 内部审核的实施(D)
一、科级内部审核的实施
二、院级内部审核的实施
第三节 内部审核的控制(C)
一、审核证据与审核发现
二、合格与不合格
三、不合格项的控制
四、内审过程的控制
五、内部审核报告
第四节 内部审核后的改进(A)
一、纠正、预防或改进措施的实施
二、纠正、预防或改进措施有效性的验证
第四章 三级精神病医院内部审核指南
第一节 内部审核方法
一、文档审查法
二、访谈调查法
三、现场核查法
四、模拟演练法
五、追踪核查法
第二节 个案追踪
一、精神科个案追踪患者的选择标准
二、精神科个案追踪内容
三、精神科个案追踪流程
第三节 系统追踪
一、药物管理系统追踪
二、医院感染管理系统追踪
三、质量与患者安全改进系统追踪
四、设施管理和安全系统追踪
第四节 核心条款的内部审核
一、核心条款
二、《三级精神病医院评审标准(2011年版)实施细则》核心条款内部审核要点
第五节 共同条款的内部审核
一、各组共同关注的条款
二、共同条款的内部审核
第六节 综合管理组内部审核
一、综合管理组的组成及任务
二、综合管理组的内审重点
第七节 医疗药事组内部审核
一、医疗药事组的组成及任务
二、医疗药事组的内审重点
第八节 护理院感组内部审核
一、护理院感组的组成及任务
二、护理院感组的内审重点
第五章 品管圈在三级精神病医院质量持续改进中的应用
第一节 品管圈概述
一、品管圈的相关概念
二、品管圈十大步骤
三、品管圈的常用手法
第二节 品管圈的导人与实施
一、成立医院品管圈活动组织机构
二、全员培训，导入理念
三、品管圈活动的前期工作
四、试点实施
五、总结推广
六、全面实施
第三节 品管圈文化建设
一、品管圈文化建设特点
二、品管圈文化建设五阶段
三、品管圈文化建设案例
第四节 三级精神病医院品管圈案例分析
一、医疗品管圈(三叶草圈)
二、护理品管圈(开心圈)
三、检验科品管圈(青花瓷圈)
四、后勤服务品管圈(电水壶圈)
五、财务品管圈(精准圈)
第六章 三级精神病医院职工应知晓的内容
第一节 全员知晓内容
一、应急工作
二、医疗质量与安全管理
三、手卫生
四、医院管理
第二节 专业技术人员知晓内容
一、医院服务
二、患者安全
三、医疗质量管理
四、护理管理
第三节 管理人员知晓内容
一、应急管理
二、创建“平安医院”
三、医疗质量管理
四、护理管理
五、医院管理
参考文献